医保办审核是指医保经办机构对医疗费用、诊疗行为及定点机构资质的合规性核查,核心目的是确保医保基金安全、合理使用,涵盖费用报销、机构准入及服务监督全流程。
1. 审核内容与流程
- 费用报销审核:核对医疗票据、处方、病历等材料,区分可报销与自费项目,剔除超范围用药或检查费用。例如,大型检查需提前审批,药品需符合医保目录。
- 机构资质审核:对申请定点的医院或药店,核查执业许可证、药品经营资质等材料,并实地考察服务能力,通过后纳入医保结算体系。
2. 关键审核原则
- 真实性:确保医疗行为与费用匹配,防止虚假诊疗。
- 必要性:评估检查、治疗是否符合临床规范,避免过度医疗。
- 合规性:严格对照医保政策,如药品目录、报销比例等。
3. 常见审核方式
- 主动审核:治疗前对处方、检查申请预审,拦截不合规项目。
- 事后抽查:通过抽样检查、投诉调查或第三方审计追溯问题。
医保办审核是维护医保公平的“守门人”,通过多层核查既保障参保人权益,又遏制基金浪费。遇到报销疑问时,建议提前备齐材料并关注当地医保细则。