痤疮门诊病历需清晰记录患者主诉、皮肤表现、分级评估、治疗方案及随访计划,核心在于客观描述皮损特征(如类型、分布、严重度)和个性化治疗逻辑。
主诉应简明扼要,例如“面部反复出现红色丘疹、脓疱伴疼痛3个月”。避免使用模糊表述,需注明症状持续时间、加重因素(如月经周期、饮食)及既往处理方式(如自行用药)。
皮肤检查是重点,按区域(额部、面颊、下颌等)记录皮损类型(粉刺、炎性丘疹、结节等)、数量(少量/密集)、颜色及是否伴瘢痕。例如:“双侧面颊散在10-15个直径2-3mm的红色炎性丘疹,额部可见3处闭合性粉刺。”
根据国际标准(如痤疮三级或四级分类法)明确分级,例如“中度Ⅱ级(以炎性丘疹为主)”,为治疗方案提供依据。治疗记录需包含药物名称(如阿达帕林凝胶、多西环素)、用法(每晚1次、口服剂量)、疗程及注意事项(如避光、保湿)。
末次随访需预约2-4周后复诊,评估疗效并调整方案。例如:“2周后复诊观察炎性丘疹消退情况,若持续新发考虑联合口服抗生素。”
规范的痤疮病历需兼顾医学严谨性与患者可读性,确保治疗连贯性并降低医疗风险。