北京门诊特殊疾病报销比例根据参保类型不同有所差异,职工医保报销比例普遍高于居民医保,起付线以上、封顶线以下的合规费用按70%-90%比例报销,具体政策如下:
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职工医保
- 在职职工:社区医院报销90%,其他定点机构报销70%
- 退休人员:社区医院报销90%,其他定点机构报销85%
- 起付线:首次就诊1300元,之后每年650元
- 封顶线:与住院合并计算,年度累计50万元
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居民医保
- 学生儿童/老年人:低级别医院报销55%,三级医院报销50%
- 劳动年龄居民:低级别医院报销50%,三级医院报销45%
- 起付线:一级医院100元,二三级医院550元
- 封顶线:门诊特病与住院共享25万元/年
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特殊情形
- 肾透析等长期治疗病种报销比例上浮5%-10%
- 中医药治疗项目报销比例提高10%
- 贫困人口可享受二次报销,实际报销比例最高可达95%
参保人员需注意,报销需在选定医院持社保卡实时结算,异地就医需提前备案。建议通过"北京医保"公众号查询个人待遇明细,或拨打12333咨询具体病种认定流程。