医保报销需满足三个核心条件:参保状态正常、医疗费用属于医保目录范围、在定点机构就医。 以下分点详解具体情形:
- 正常参保缴费:职工医保需连续缴费,居民医保需在生效期内。断缴后补缴通常有等待期,期间费用不报销。
- 目录内项目:药品、诊疗项目、服务设施需列入当地医保目录。进口药、特需病房等非目录内容需自费。
- 定点机构就医:急诊可先垫付后补手续,非急诊未备案的异地就医可能降低报销比例。
- 起付线与封顶线:超过起付标准且低于年度限额的费用按比例报销,门诊和住院规则不同。
- 特殊情形:工伤由工伤保险支付,交通事故由责任方承担,公共卫生项目(如疫苗接种)不重复报销。
医保政策因地而异,建议就诊前确认当地细则,保留完整票据以便申请。