医保风险防控制度是医疗保障体系的核心安全网，通过智能审核、大数据监测、分级预警和多方联动机制，有效识别欺诈骗保、过度医疗等违规行为，保障基金安全。其核心在于构建"事前预警-事中拦截-事后追溯"的全流程防控体系。
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智能审核系统
依托AI算法对医疗单据进行自动化审核，实时筛查异常诊疗行为（如分解住院、超量开药），识别准确率达95%以上。系统内置3万条医保规则库，可动态更新违规特征库。 -
大数据动态监测
整合就诊记录、药品流通、费用结算等数据，建立参保人健康档案。通过费用增长趋势分析、就医行为画像等技术，锁定"假病人""假病情"等高风险对象。某省试点显示，该技术使可疑交易检出率提升40%。 -
三级风险预警机制
根据违规概率划分红/黄/蓝预警等级：红色预警（直接拦截结算）、黄色预警（人工复核）、蓝色预警（持续跟踪）。2024年全国通过预警系统追回违规资金超23亿元。 -
跨部门协同治理
医保局联合公安、卫健等部门建立"黑名单"共享平台，对重复挂号、职业骗保等行为实施联合惩戒。典型案例显示，跨区域协查使骗保团伙作案周期缩短70%。
该制度通过技术赋能实现了基金监管从"人工抽查"到"智能防控"的升级，未来将深化区块链技术在医疗数据溯源中的应用。参保人应注意保留真实诊疗凭证，避免因信息不对称触发风控。
