门诊/住院报销

职工医保报销流程及注意事项如下：

一、报销范围

1. 门诊报销

   • 普通门诊 ：自费超过2000元、住院超过200元可报销，比例通常为70%-90%。

   • 门诊共济 ：部分门诊费用（如门诊慢性病、重大疾病等）可按比例使用统筹资金报销。

2. 住院报销

   • 仅限医保定点医院，需符合医保目录范围。不同城市起付标准、报销比例及封顶线不同，例如：

     • 首次住院起付标准1300元，后续每次650元；

     • 三级医院在职职工报销比例91%，退休94%；

     • 一个自然年度统筹基金最高支付7万元，大额支付10万元。

二、报销流程

1. 就医时结算

   • 持医保卡就医，自费部分由个人垫付，医保报销部分由医院与医保中心直接结算。

2. 材料准备与报销

   • 门诊报销 ：需提供门诊病历、费用清单、发票等材料。

   • 住院报销 ：需提供住院发票、费用明细、出院小结等。

   • 报销材料需在出院后30日内提交。

3. 异地就医处理

   • 备案后直接结算 ：参保地与就医地联网时，直接刷卡结算。

   • 未备案处理 ：可先垫付后报销，或办理临时外出就医备案。

三、注意事项

1. 定点医疗机构 ：需选择医保定点的医院或药店，非定点机构需先垫付后报销。

2. 费用审核 ：医保报销需符合医保目录，自费项目（如美容、保健类药品）不可报销。

3. 个人账户使用 ：门诊费用优先扣除个人账户资金，不足部分再报统筹基金。

4. 大额医疗费用 ：超过封顶线的部分需自费，但部分城市支持二次报销。

四、特殊情况处理

• 急诊就医 ：未备案的急诊可先垫付后报销，或办理临时备案。

• 意外医疗 ：需提供居委会或派出所盖章的意外证明，且需购买意外医疗保险。

建议办理异地就医前通过医保官网或经办机构确认最新政策，确保材料齐全。