上海医保门诊结算采用“三段式”保障模式，核心规则为：先使用个人账户当年资金支付，超出门诊起付线后进入共付段，由统筹基金按比例报销。不同人群、医疗机构级别的起付线和报销比例差异显著，例如在职职工三级医院起付线500元、报销比例70%，而退休人员一级医院起付线仅300元、报销比例高达85%。个人账户历年结余可抵充自负段，家庭共济机制进一步拓宽账户使用范围。
- 个人账户优先支付：每年7月1日计入的当年账户资金优先用于门诊费用。例如，在职职工小王账户有2000元，若门诊花费6000元，先扣除2000元后再计算起付线。
- 起付线分段标准：在职职工三级医院起付线500元，退休人员一级医院仅300元。2000年前退休人员享受更低起付线（200元）和更高报销比例（三级医院80%）。
- 共付段阶梯报销：超过起付线部分，三级医院在职职工报销70%，退休人员75%；一级医院退休人员可报85%。统筹基金支付后剩余部分由个人现金承担。
- 家庭共济与历年结余：个人账户余额可为配偶、子女等支付费用，历年结余资金可抵扣起付线。例如，小张用历年账户2500元直接覆盖起付线500元，减少现金支出。
- 特殊药品与长期处方：门诊统筹药店支持医保电子处方流转，慢性病最长可开12周处方，但特殊管理药品除外。参保人员需实名购药并核对药品信息。
提示：门诊报销需携带医保卡并核对收费明细，年度报销封顶线为1.5万元（超限可申请全额报销）。建议通过“随申办”查询定点药店或拨打12393咨询实时政策。
