职工医保意外伤害保险的赔付标准主要分为医疗费用报销和伤残/身故赔偿两部分,具体如下:
一、医疗费用报销标准
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报销比例
职工医保意外伤害医疗费用报销比例通常为80%-90%,具体比例因保险公司和产品而异。部分产品对门诊费用有2000元起付线,报销比例50%;退休人员起付线1300元,比例70%-80%。
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报销限额
个人年度最高支付限额为5万元,医疗救助基金最高17万元。不同级别医院个人承担比例不同:一级医院6%、二级医院8%、三级医院10%。
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报销范围
包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等。
二、伤残/身故赔偿标准
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伤残赔偿
根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》,不同等级对应不同比例的赔付:
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一级伤残(完全丧失劳动能力):赔付保险金额×100%(最高5万元)
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二级伤残:赔付保险金额×90%
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三级伤残:赔付保险金额×80%
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四级伤残:赔付保险金额×70%
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五级伤残:赔付保险金额×60%
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六级伤残:赔付保险金额×50%
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七级伤残:赔付保险金额×40%
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八级伤残:赔付保险金额×30%
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九级伤残:赔付保险金额×20%
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十级伤残:赔付保险金额×10%
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身故赔偿
因意外导致身故的,一次性赔付5万元。
三、其他注意事项
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免赔额 :部分产品需扣除100元免赔额,无基本医保则扣除200元。
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报销流程 :需先通过医保报销基础部分,剩余部分由商业保险赔付。
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伤残等级认定 :以劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论为准。
建议参保时仔细阅读保险合同条款,不同地区政策可能存在差异,部分高端医疗产品可额外提供100万元保额。