医保结算工作机制是确保医保基金安全、合理、高效使用的重要保障，其核心内容可概括为以下要点：

一、基本原则

1. 收支平衡原则

   根据本地经济水平、医疗费用、住院率等因素，合理确定医保起付标准、自负比例等参数，确保医保基金收支平衡。

2. 依法合规原则

   严格遵循国家医保政策及地方规定，规范费用结算流程，防止违规操作和基金盗刷。

3. 透明公开原则

   定期公示住院补助兑付情况，接受社会监督，保障参保人员知情权。

二、核心机制

1. 费用审核与结算流程

   • 参保人员就医后，医疗费用由医疗机构实时上传至医保系统，系统自动审核合规性。

   • 审核通过后，医保基金按约定拨付至医疗机构财务部门，实现“一站式”结算。

2. 内控与风险管理

   • 实施首接负责制、A/B角制、科室协同制约等机制，明确责任主体，防范结算风险。

   • 建立违规行为追溯机制，对异常费用进行重点核查。

3. 信息安全与防骗措施

   • 推广身份证+密码校验的医保结算方式，禁止身份证免密操作，降低基金盗刷风险。

   • 定期开展定点医疗机构专项检查，规范医疗服务行为。

三、管理措施

1. 部门协同机制

   医疗机构与医保部门建立信息共享平台，实现数据实时对接，提高结算效率。

   • 财务、医保、审计等部门形成监督合力，确保流程合规性。

2. 动态调整机制

   根据医疗费用变化、基金运行情况，定期调整医保政策参数，保持制度的适应性。

3. 培训与宣传机制

   定期对医务人员进行医保政策培训，提高合规意识；通过公示、宣传等方式增强参保人员对医保结算的认知。

四、技术支撑

• 信息系统建设 ：构建“三统一”模式（统一系统改造、统一结算流程、统一路径），推进医保基金即时结算。

• 数据分析与监管 ：利用大数据技术实时监控基金使用情况，建立风险预警模型，提升监管效能。

通过以上机制的协同运作，医保结算工作既能保障参保人员权益，又能有效维护基金安全，实现医保制度的可持续发展。