关于按病种分值医保支付工作规范，综合相关文件信息整理如下：

一、政策背景与依据

1. 国家层面

   国家医疗保障局于2021年印发《按病种付费医疗保障经办管理规程（试行）》，提出以DIP（按病种分值付费）为核心，结合点数法和区域总额预算，引导医疗资源合理配置。

2. 地方实施

   广东省于2023年出台《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》，明确2025年2月1日正式实施，同时广州市作为试点地区先行先试。

二、核心机制与内容

1. 分值付费体系

   • 通过建立病种分值库，根据疾病严重程度、治疗成本等因素确定分值，医保支付金额与分值直接挂钩。

   • 实施区域总额预算管理，将年度医保基金按病种分值进行分配，促进医疗机构间公平竞争。

2. 协议管理

   • 医保经办机构与定点医疗机构签订服务协议，明确结算清单、数据上传等义务，建立协商谈判机制，激励医疗机构控制成本。

3. 监督管理

   • 建立数据监测与评估体系，对医疗机构费用结算、服务质量进行实时监控，防范基金风险。

   • 定期开展绩效考核，将结果与医保支付额度调整、医疗机构评级等挂钩。

三、重点亮点

1. 中医药支持

   • 单独设立中医优势住院病种和中医日间治疗病种分值，适当提高中医治疗服务的付费标准，鼓励医疗机构发展中医药。

2. 协同机制

   • 与药品集中带量采购、医保目录谈判、商业健康保险等政策协同，形成多层次医疗保障体系。

四、实施步骤与目标

1. 基础建设

   • 完善病种目录库和分值测算模型，建立区域总额预算和结算平台。

2. 试点推广

   • 在广州市开展试点运行，总结经验后逐步推广至全省。

3. 持续优化

   • 根据运行数据调整分值和支付标准，动态优化医保资源配置。

五、意义与影响

通过规范医保支付行为，降低不合理的医疗成本，同时激励医疗机构提升诊疗效率和服务质量，最终实现医保基金的高效使用和参保群众医疗保障水平的提升。