口腔门诊部申请医保定点医疗机构资格需提交以下材料,具体要求可能因地区政策差异略有不同,建议提前咨询当地医疗保障部门:
一、基础材料
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申请表
医疗机构需提交《丹阳市职工基本医疗保险口腔门诊部定点资格申请表》(需双面打印,一式多份)。
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执业许可证
医疗机构执业许可证副本是必备文件。
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工作人员资质证明
包括工作人员及专业技术人员的执业资格证书、职称证明材料、劳动关系证明及社保缴纳凭证。
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场所证明
医疗机构平面示意图、服务场所房产证或租赁合同等。
二、运营资质材料
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设备清单
医疗仪器设备清单需与执业许可证中的设备配置一致。
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财务与管理制度
内部管理制度、财务制度及与医保政策对应的信息系统材料。
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信用承诺书
医疗机构需提交医保诚信服务承诺书。
三、其他支持材料
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监督检查证明
物价部门、市场监督管理局出具的监督检查合格证明。
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评审标准符合证明
符合医疗机构评审标准的证明材料。
四、地区性补充材料(如适用)
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医保编码申请 :需在医保部门官网提交国家医保编码申请。
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预测性分析报告 :部分地区要求提供纳入医保后的基金使用预测性分析报告。
注意事项
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材料真实性需经医保部门审核,建议提前准备齐全。
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具体材料清单以当地医保部门最新要求为准,可访问当地医保官网查询。
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完成材料审核后,需通过现场评审,评审结果将公示。
(注:以上材料为通用性建议,实际申请时请以丹阳市医疗保障局官网([www.dyybzx.com])发布的最新文件为准)。)