门诊病历是医生对患者病情进行初步了解、检查和诊断的记录，同时也是开具药物的重要依据。一份完整的门诊病历应包括以下内容：
- 患者信息 ：
- 姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊科室等。
- 主诉 ：
- 患者的主要症状或体征，以及持续时间。
- 现病史 ：
- 详细描述患者的病情发展、演变过程，包括伴随症状、治疗效果等。
- 既往史 ：
- 记录患者过去的病史、手术史、过敏史等。
- 体格检查 ：
- 记录医生的检查发现，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及心、肺、肝、脾等器官的检查情况。
- 诊断 ：
- 医生根据检查和询问得出的结论，包括确诊疾病和提出的治疗方案。
- 处理意见 ：
- 医生给出的治疗建议、用药情况、注意事项等。
- 签名 ：
- 医生签名以确认病历的真实性和合法性。
在开具药物时，病历中还应特别注意以下几点：
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药品名称 、 规格 、 数量 、 使用方法 、 用量 应详细列出，并以“R”标示。
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处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用，医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
以下是一个简单的门诊病历开具药物的示例：
患者信息:
姓名: 张三
性别: 男
年龄: 30
就诊日期: 2025-03-07
就诊科室: 内科
主诉: 高血压复诊
现病史: 服用缬沙坦80mg Qd一个月，自测血压达标，无不良反应。
查体: 血压128/76，心肺无异常。
处置: 继续服用缬沙坦，80mg Qd（如不达标，或有不良反应，调整方案）
签名: 李医生
在这个示例中，医生详细记录了患者的信息、主诉、现病史、查体和处置意见，并在处方部分明确了药物的名称、规格、数量、使用方法和用量。这样的病历记录既规范又详细，有助于医生进行准确的诊断和治疗。
