昆山医保参保人员在上海门诊就医可以直接刷卡报销，无需垫付现金且免备案手续，但报销比例按原标准的80%执行（符合四类特殊条件人员除外）。
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直接结算与免备案政策：自2021年11月起，昆山实施“沪苏同城”免备案项目，参保人员持江苏省社会保障卡或医保电子凭证，可在上海408家定点医疗机构（含47家三甲医院）直接刷卡结算门诊费用，无需办理转诊或垫付资金。
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报销规则与比例：普通参保人员在上海门诊的合规医疗费用按昆山医保政策的80%结算（执行“就医地目录、参保地政策”）。但异地安置退休、长期居住、常驻工作及转诊四类人员备案后，可享受全额比例报销。
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特殊情形处理：门诊慢特病（如恶性肿瘤、尿毒症）患者需提前联系昆山医保经办机构办理手续；生育相关费用需垫付后回参保地报销，不可直接刷卡结算。
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操作流程简化：直接持卡就医即可完成结算，系统自动扣减医保支付部分。若需备案（如四类人员），可通过“昆山市医疗保障局”微信公众号线上办理。
提示：建议提前确认上海就医医院是否在联网定点名单内，并确保社保卡为江苏省第三代标准。居民医保参保人（非职工医保）的门诊费用通常不予支付，特病除外。
