手术护理记录单是手术过程中护理工作的法律文书,需确保内容真实、完整、规范,核心包括患者信息、手术细节、物品计数及时间标准化记录(如15:00代替下午3点),错误修改需划线标注并签名,避免涂改。
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书写原则
- 使用黑色签字笔或蓝黑钢笔,字迹清晰工整,禁止涂改。错误处需划线标注“错误”,签名并填写正确信息。
- 时间采用国际标准(如15:00),患者基本信息(姓名、住院号、手术名称等)必须准确无误。
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关键内容填写
- 手术细节:记录麻醉方式、手术开始时间、体位及皮肤消毒液类型。
- 特殊物品:如驱血带、负极板需在人形图标注位置,温毯使用需明确勾选。
- 物品计数:器械、纱布等术前术后由巡回和洗手护士两次核对,数量变动以“原数+新增数”形式记录(如20+10)。
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错误处理与法律意义
- 计数不符时不得直接记录,需按规范上报并填写不良事件单。记录单为法律依据,任何修改需可追溯。
规范书写手术护理记录单不仅能保障患者安全,也是医疗纠纷中的重要证据,务必严谨对待每个细节。