临床/中医/口腔/公共卫生

关于医师执业变更申请审核表，以下是综合整理的关键信息：

一、表格结构与填写要求

1. 基本信息

   包含姓名、性别、出生年月、民族、学历、专业、家庭地址、身份证号码、原执业机构信息（名称、登记号、地址及邮政编码）等。

2. 执业信息变更

   • 执业类别 ：临床、中医、口腔或公共卫生，需与资格证书类别一致。

   • 执业级别 ：执业医师或执业助理医师。

   • 聘用科目 ：按《医疗机构诊疗科目名录》一级/二级科目填写。

3. 照片要求

   近期二寸免冠正面半身照，需与身份证件照片同底。

4. 附加材料

   包括《医师执业证书》原件及复印件、健康体检表（二级以上医院6个月内）、聘用证明、身份证明等。

二、变更类型与特殊要求

1. 执业地点变更

   需在申请表中填写新执业机构信息，并提交原执业机构同意变更的证明。

2. 执业范围变更

   需提交与拟变更范围相应的高一层次学历证书或2年以上的培训考核合格证明。

3. 执业级别变更

   需提交学历或培训证明，原执业证书需收回或提供原注册部门出具的收回证明。

4. 军队人员转地方

   需提交军队出具的变更材料及原军队执业证书（已收回的不再提供）。

三、办理流程

1. 线上申请

   登录医师电子化注册信息系统提交申请。

2. 单位审核

   所在单位系统管理员审核通过后，协助打印申请表。

3. 材料提交

   将申请表、证书、照片等材料提交至新执业机构或原注册部门。

4. 审批流程

   新执业机构或原注册部门审核材料，通过后办理变更登记。

四、注意事项

• 变更执业范围需同时变更聘用单位。

• 部分材料可能需原注册部门审核后退回补充。

• 不同地区具体要求可能略有差异，建议提前咨询当地卫生行政部门。

以上信息综合了卫生健康部门官方指南及实际办理流程，确保涵盖主要变更类型及要求。