医保科人员配置及职责可综合医院规模、医保覆盖范围及管理需求进行配置，主要分为以下几类：

一、人员配置

1. 专职管理人员

   根据医院规模，医保科通常配备1-2名专职管理人员，负责整体医保政策执行、制度建设和日常运营管理。

2. 专业技术团队

   包括医保政策研究员、医疗费用审核员、医疗服务监督员等，部分大型医院可能设置分科（如城镇职工医保、城乡居民医保等）。

3. 协作支持人员

   需与临床科室、财务部门、信息部门等协作，部分岗位可能由其他部门人员兼职。

二、核心职责

1. 政策执行与监督

   • 贯彻国家及地方医保政策，制定医院内部管理制度和操作流程。

   • 监督临床科室履行医保服务协议，审核医疗费用合理性，防止过度医疗和违规操作。

2. 费用管理

   • 负责医保报销审核，处理住院、门诊费用结算，与医保经办机构对接。

   • 监控医疗费用超支情况，定期生成费用分析报表。

3. 医疗服务协调

   • 组织多学科会诊（如疑难病例讨论、转院审批）。

   • 协调特殊检查、用药审批等流程，确保符合医保目录要求。

4. 政策宣传与培训

   • 定期开展医保政策培训，提高医务人员及参保人员认知。

   • 解答医保相关疑问，处理参保咨询投诉。

5. 风险管理与质量控制

   • 建立医保风险预警机制，拦截不合规报销申请（如虚假病历、过度检查）。

   • 定期开展内部审计，完善医保管理制度。

三、岗位要求

• 专业知识 ：需熟悉医保政策法规、医疗服务流程及财务核算规范。

• 沟通能力 ：需与临床科室、患者及医保部门有效沟通协调。

• 责任心 ：需严格审核医疗费用，防范医疗风险。

四、工作流程示例

1. 门诊管理

   • 门诊患者身份核验 → 医疗行为合规性检查 → 费用预审核 → 与医保对接结算。

2. 住院管理

   • 入院时核查医保信息 → 住院期间定期检查用药/检查合理性 → 出院时审核结算资料。

3. 费用审核

   • 收集完整病历及费用清单 → 核对诊疗项目是否符合医保目录 → 生成审核报告。

通过以上配置与职责分工，医保科可有效保障医保基金安全，提升医疗服务质量。