南京医保参保人员在门诊或住院治疗时，累计自费金额达到起付线标准后即可享受报销。职工医保与居民医保的起付线、报销比例及封顶线不同，具体金额与就诊医院等级挂钩。职工医保门诊起付线为1000元/年，住院为1500元/次；居民医保门诊为800元/年，住院为1200元/次，超过部分按比例报销。
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职工医保报销规则
职工医保门诊费用超过1000元后，在职人员可报销50%-85%（社区医院比例更高），退休人员报销比例提高5%-10%；住院费用超过1500元后，三级医院报销比例约80%-90%，退休人员额外增加5%。年度报销封顶线为50万元，包含门诊和住院费用。 -
居民医保报销标准
居民医保（含学生、儿童）门诊自费超过800元后，社区医院报销50%，非社区医院不报销；住院费用超过1200元后，三级医院报销70%-85%，儿童及学生报销比例提高5%。年度报销限额为30万元，大病保险可二次报销。 -
医院等级影响起付线
三级医院住院起付线最高（职工1500元/次，居民1200元/次），二级医院分别降低至900元、800元，一级医院降至500元、600元。同一自然年度内多次住院的，起付线逐次递减，第四次住院起不再设起付线。 -
报销流程与注意事项
持医保卡就医时，系统自动累计自费金额并触发报销。需注意：非医保目录内的药品及诊疗项目不纳入起付线累计；异地就医需提前备案，否则降低报销比例；门特（门诊特殊病种）患者按住院标准报销，起付线单独计算。
参保人应保存好医疗票据，通过“我的南京”APP或医保窗口查询自费累计进度。超过起付线后，每次就诊时系统自动结算报销部分，无需额外申请。建议优先选择社区医院就诊，享受更低起付线与更高报销比例。
