未用医保结算按60%赔付

医保罚则中提到的“60%赔付”是指在购买有医保身份的医疗险后，若被保险人在可使用医保的情况下未使用医保进行结算，保险公司将按照保险单中载明的60%比例进行赔付。具体说明如下：

一、核心规则

1. 医保身份与结算的关联性

   医疗险的赔付比例与是否使用医保结算直接相关。若就医时未通过医保结算，无论医保统筹金额是否为0，均按60%赔付。

2. 赔付比例的适用场景

   • 医保统筹金额未覆盖 ：即使医保统筹支付了部分费用（如未达起付线或超过封顶线），仍按60%赔付。

   • 完全自费项目 ：如单独开的PET-CT检查（未纳入医保目录）或超过医保限额的费用，医保统筹为0，按60%赔付。

二、常见触发情形

1. 门急诊未结算

   住院前后的门急诊费用若未通过医保结算，直接按60%赔付。

2. 医保类型标注问题

   若保险合同明确标注“以医保身份就医并结算”，即使未使用医保卡，也不触发罚则。

三、注意事项

• 报销金额的影响 ：仅当医保统筹支付金额大于0时，才可能触发60%赔付；若统筹金额为0，则按无医保情况处理。

• 保险公司差异 ：部分保险公司可能对“未用医保”的定义更严格（如需医保卡），而部分公司可能仅关注结算金额。

建议投保时仔细阅读保险条款，避免因未使用医保或医保类型标注问题影响赔付比例。