工伤职工转院治疗申请表的填写需注意以下要点,综合权威信息整理如下:
一、基本信息栏
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单位信息
单位名称、社会保障编码、联系电话、单位地址。
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职工信息
姓名、性别、出生年月、工种(职务)、身份证号码、联系电话、参保时间、工伤时间、伤残部位及程度、工伤类别及编号。
二、转院原因与协议医院
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转院原因
需明确说明因医院条件有限、病情需要等符合工伤保险规定的理由。
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拟转院医院
医疗机构全称、地址,并由主治医师签署意见。
三、审批流程与意见栏
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医院意见
包括病史、诊断、治疗经过、专家会诊意见及转诊原因。
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单位意见
单位负责人签字并盖章,确认职工病情及转院必要性。
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社保机构意见
社保经办机构审核后盖章,明确费用支付条款(如符合工伤保险规定)。
四、其他注意事项
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紧急情况处理
因急转院可先行救治,但需在5个工作日内补办手续。
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表格规范
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一式两份,单位及社保机构各执一份。
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所有信息需与工伤认定书保持一致。
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示例填写结构
类别 | 填写内容 | 备注 |
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单位信息 | 单位名称、社保编码、联系电话等 | |
职工信息 | 姓名、性别、出生年月、工种、身份证号、参保时间等 | |
转院原因 | 说明病情及转院必要性 | |
拟转院医院 | 医院全称、地址、主治医师意见 | |
医院意见栏 | 诊断、转诊原因、治疗建议等 | |
单位意见栏 | 签字并盖章 | |
社保意见栏 | 审核通过后盖章,并注明费用支付条款 |
建议填写前仔细阅读当地工伤保险政策,确保材料齐全且符合规范,以保障职工权益。