职工医保的支付上限根据参保类型和地区政策有所不同,具体如下:
一、统筹基金年度最高支付限额
-
连续参保12个月以上
年度统筹基金累计最高支付限额为 25万元 (部分地区如北京为20万元)。
-
连续参保不足12个月
年度统筹基金累计最高支付限额为 15万元 。
二、普通门诊统筹支付限额
-
在职职工 :每人每年1947元起付标准,退休职工2336元起付标准,统筹基金每月支付不超过300元。
-
城乡居民 :每人每年505元起付标准,统筹基金每月支付不超过100元。
三、其他说明
-
报销比例
超出起付线的部分,根据费用区间实行分段报销:
-
0-4万元:85%报销
-
4-8万元:90%报销
-
8万元以上:95%报销。
-
-
地区差异
具体报销比例和限额可能因城市政策、医保基金余额等因素调整。例如北京职工医保年度上限20万元(含住院80%、门诊60%),而其他地区可能不同。
-
特殊病种报销
部分城市对特定病种(如辅助生殖技术)设限,如广济医院辅助生殖项目参照门诊特定病种,年度支付限额为2万元。
建议参保人员咨询当地医保部门,以获取最新、最准确的报销政策。