工伤保险关系终止协议书是一份法律文件，用于正式结束工伤职工与用人单位之间的工伤保险关系。以下是一个工伤保险关系终止协议书的示例：

工伤保险关系终止协议书

甲方（工伤职工）：，身份证号：，住址：_____________

乙方（用人单位）：，地址：

丙方（经办机构）：，地址：

鉴于：

1. 甲方在乙方工作期间发生了工伤事故，并经认定为工伤。

2. 甲方已经过劳动能力鉴定，并评定为伤残等级。

3. 甲乙双方已经解除或终止了劳动或聘用合同。

根据《工伤保险条例》及相关省市规定，甲乙丙三方经协商一致，达成如下协议：

1. 一次性伤残就业补助金 ：乙方按照伤残等级支付甲方一次性伤残就业补助金，具体金额以解除劳动或聘用合同时本市上年度职工月平均工资为基数计算。

2. 一次性工伤医疗补助金 ：丙方按照伤残等级支付甲方一次性工伤医疗补助金，具体金额同样以解除劳动或聘用合同时本市上年度职工月平均工资为基数计算。

3. 工伤保险关系终止 ：甲方在收到一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金后，甲乙丙三方的工伤保险关系终止。

4. 其他待遇 ：甲方从乙丙方获得一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金后，甲乙之间的其他待遇按有关政策规定执行，与丙方无关。

5. 协议效力 ：本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。

6. 协议生效 ：本协议自甲乙丙三方签字（盖章）之日起生效。

甲方（签字/盖章）：_____________

乙方（签字/盖章）：_____________

丙方（签字/盖章）：_____________

日期：____年__月__日

请注意，这只是一个示例，实际的工伤保险关系终止协议书应根据具体情况和当地法律法规的要求进行调整。在签订任何法律文件之前，建议咨询法律专业人士以确保协议的合法性和有效性。