北京市的医疗保险制度分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，两者的报销标准有所不同。以下是详细的报销标准和信息。
城镇职工基本医疗保险
门（急）诊待遇
- 起付标准：在职职工的年度起付线为1800元，退休人员的年度起付线为1300元。
- 支付比例：
- 2万元以下：社区定点医院报销90%，其他定点医院报销70%。
- 2万元以上：在职职工报销60%，退休人员报销80%。
住院待遇
- 起付标准：第一次住院的起付线为1300元，第二次及以后每次住院的起付线为650元。
- 支付比例：
- 1300元-3万元段：一级医院报销90%，二级医院报销87%，三级医院报销85%。
- 3万元-4万元段：一级医院报销95%，二级医院报销92%，三级医院报销90%。
- 4万元-10万元段：一级医院、二级医院报销97%，三级医院报销95%。
- 10万元-50万元段：一级医院、二级医院、三级医院报销85%。
- 最高支付限额：住院封顶线为50万元。
城乡居民基本医疗保险
门（急）诊待遇
- 起付标准：一级及以下医院的年度起付线为100元，二级、三级医院的年度起付线为550元。
- 支付比例：
- 一级及以下医院：报销55%。
- 二级、三级医院：报销50%。
- 最高支付限额：门（急）诊封顶线为5000元。
住院待遇
- 起付标准：一级及以下医院的首次住院起付线为300元，二级医院的首次住院起付线为800元，三级医院的首次住院起付线为1300元。
- 支付比例：
- 一级及以下医院：报销80%。
- 二级医院：报销78%。
- 三级医院：报销75%-78%。
- 最高支付限额：住院封顶线为25万元。
北京市的医疗保险制度为城镇职工和城乡居民提供了详细的报销标准，包括门（急）诊和住院待遇的起付线、支付比例和最高支付限额。城镇职工的报销比例和封顶线较高，居民医保的报销比例和封顶线较低，但政府通过较高的个人缴费和政府补助来平衡这一差异。了解这些标准有助于参保人员更好地规划医疗费用。
北京医保报销比例是多少？
北京市医保报销比例根据参保类型（职工/居民）和就医类型（门诊/住院）有所不同，具体如下：
一、城乡居民医保
- 门诊报销
- 起付线：一级及以下医院100元，二级/三级医院550元
- 报销比例：一级及以下医院55%，二级/三级医院50%
- 封顶线：5000元/年
- 住院报销
- 起付线：首次住院一级及以下医院300元，二级医院800元，三级医院1300元；第二次及以后住院减半
- 报销比例：
- 一级及以下医院：80%
- 二级医院：78%
- 三级医院：75%-78%
- 封顶线：25万元/年
二、城镇职工医保
- 门诊报销
- 起付线：年度累计1800元
- 报销比例：
- 在职职工：社区医院90%，其他医院70%（2万元以下）；2万元以上部分报销60%
- 退休人员：社区医院90%，其他医院85%（1300元以下）；1300元以上部分报销85%-90%
- 封顶线：2万元/年（报销部分）
- 住院报销
- 起付线：首次住院一级医院1300元，二级医院650元，三级医院650元；第二次及以后住院减半
- 报销比例：
- 在职职工：一级医院90%，二级医院87%，三级医院85%（1300元-3万元段）；后续金额段逐步降低至85%
- 退休人员：一级医院90%，二级医院96.1%，三级医院95.5%（1300元-3万元段）；后续金额段逐步降低至99.1%
- 封顶线：50万元/年
注：
- 区属三级医院住院报销比例为78%；
- 学生儿童住院起付线减半。
建议根据具体参保类型和就医场景选择合适的医院，以最大化报销比例。
北京医保的缴费基数是多少？
根据北京市医疗保障局2024年12月发布的通知，2025年北京市城乡居民基本医疗保险的缴费标准已调整如下：
- 劳动年龄内居民：每人每年750元；
- 城乡老年人：每人每年430元；
- 学生儿童：每人每年405元。
对应的财政补助标准也同步调整：
- 劳动年龄内居民：每人每年2335元；
- 城乡老年人：每人每年4350元；
- 学生儿童：每人每年1725元。
集中参保时间为2024年12月30日至2025年3月31日，参保人员可通过多种渠道缴费，并享受相应待遇。
北京医保的报销流程是怎样的？
北京医保的报销流程分为门诊、住院和特殊情形三类，具体如下：
一、门诊报销流程
-
就医准备
- 参保人需持医保卡（电子卡或实体卡）到定点医院就诊，挂号、检查、取药等环节均需刷医保卡。
- 门诊费用需符合医保目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施）。
-
实时结算
- 2025年起，北京门诊支持实时报销。参保人刷医保卡后，仅需支付自付部分，可报销金额由系统自动结算，无需垫付。
-
手工报销（特殊情况）
- 若因急诊未持卡、系统故障等原因需垫付费用，需保留医疗收据、处方、诊断证明等材料，通过单位或社保所提交报销申请。
二、住院报销流程
-
定点医院要求
- 需选择医保定点医院，急诊或转诊情况需提前办理手续。
- 住院费用起付线为首次1300元，第二次及以后650元，封顶线50万元。
-
费用结算
- 出院时直接结算，仅需支付自付部分。报销比例根据医院等级和费用区间不同，一级医院最高报销97%，三级医院最高95%。
-
异地住院备案
- 京津冀地区住院无需备案，其他地区需通过“国家医保局”微信公众号线上备案。
三、特殊报销情形
-
大额医疗费用
- 如肝移植、心脏移植等高额手术，需提前联系医保局提交病历、诊断证明等材料，审核周期约数月。
-
手工报销材料
- 需提供《北京市医疗保险手册》、费用清单、发票、处方等原件及复印件，通过单位或社保所提交。
四、注意事项
-
参保状态
- 需确保医保处于正常参保状态，断缴将暂停报销待遇。
-
定点机构选择
- 除A类医院、专科医院外，需提前选定定点机构（普通门诊4家，急诊不限）。
-
材料时效性
- 上年度医疗费用需在本年1月20日前申报，跨年住院可顺延至出院后。
如需进一步查询定点医院或报销进度，可通过“北京医疗保险网上服务大厅”或“北京市医保APP”办理。
