预防接种门诊的设置申请需结合当地卫生部门要求，参照《预防接种工作规范》等文件编写。以下为通用申请框架及核心内容，综合、、等规范整理：
一、申请书标题
示例：
《关于设立XX预防接种门诊的申请》
（需包含申请单位名称及申请事项）
二、正文内容
1. 申请依据
- 政策依据：引用省级或国家级规范文件，如《湖北省规范化接种门诊标准》、《安徽省预防接种门诊考核验收标准》等。
- 必要性说明：简述辖区人口规模、现有接种资源缺口、服务覆盖需求等。
2. 门诊基本情况
- 选址与布局：
- 门诊位置（需独立区域，与诊疗区、病房等保持距离）。
- 功能区划分：候种区、预检登记区、接种室、留观区、冷链室、资料室等。
- 面积要求：参考当地标准（如湖北要求接种室占总面积50%以上）。
- 硬件设施：
- 冷链设备（冰箱、冷藏包、冰排数量）。
- 信息化设备（电脑、打印机、扫码器等）。
- 急救药品与消毒设备（紫外线灯、污物桶等）。
3. 人员配置
- 资质要求：
- 执业医师/护士资质及预防接种上岗证。
- 培训记录（如县级以上卫生部门培训合格证明）。
- 岗位分工：明确预检、登记、接种、留观等岗位职责。
4. 服务能力与管理
- 服务范围：覆盖社区/乡镇数量、人口基数、学校/托幼机构名单。
- 疫苗管理：一类、二类疫苗采购、储存、使用规范。
- 信息化系统：是否接入省级免疫规划系统，实现电子接种证管理。
5. 制度保障
- 列举《预检登记制度》《安全注射制度》《冷链管理制度》《异常反应处置流程》等。
三、申请结尾
- 请求批准：明确申请验收或备案的意向，如“恳请贵局组织专家现场验收并批准设立”。
- 落款：申请单位名称、日期及盖章。
四、附件清单
需附以下证明材料（参考）：
- 医疗机构执业许可证复印件。
- 接种人员资质证明（执业证书、培训合格证）。
- 门诊平面布局图及设备清单。
- 辖区人口统计与服务范围说明。
- 疫苗管理及应急预案制度文件。
注意事项
- 地区差异：需结合当地卫生部门发布的《预防接种门诊建设标准》调整内容，如安徽省要求成人门诊备案流程。
- 格式参考：可查阅类似范文（如）优化表述，确保逻辑清晰。
- 提交流程：通常需向县级卫健局或疾控中心提交，部分地区需逐级审核。
如需进一步细化内容，可提供具体地区或门诊类型（如儿童/成人门诊），以便补充针对性条款。
