实时结算或手工报销

上海医保门诊报销流程及规定如下：

一、报销范围

1. 可报销项目

   包括门诊、住院、特殊疾病、门诊慢性病、门诊特殊病种、门诊大病、门诊特殊治疗、门诊特殊检查、门诊特殊手术等。

2. 不可报销项目

   自费药品、高档次医疗服务及门诊美容整形等不在报销范围内。

二、报销比例与起付线

1. 起付标准

   • 城乡居民医保 ：60周岁及以上、重残人员、中小学生及婴幼儿为300元；18-60周岁为500元。

   • 职工医保 ：起付线为500元/年（2025年最新标准）。

2. 报销比例

   • 城乡居民医保 ：

     • 在一级医疗机构：70%；

     • 在二级医疗机构：60%；

     • 在三级医疗机构：50%。

   • 职工医保 ：

     • 一级医院：80%；

     • 二级医院：75%。

三、报销流程

1. 实时结算

   • 在医保定点医疗机构就医时，通过医保系统直接扣除可报销部分，患者仅需支付自付费用。

2. 手工报销

   • 未实时结算时，需携带以下材料：

     • 医疗费用发票、病历、费用明细表、出院小结等。

   • 报销地点：当地医保经办机构或定点医院医保办公室。

四、其他注意事项

1. 报销封顶线

   • 每年门诊报销金额达1.5万元后，超出部分需自费。

2. 特殊病种管理

   • 部分特殊疾病需在指定医疗机构就医并办理特殊病种登记。

3. 报销期限

   • 需在医疗费用发生后的12个月内提交报销申请。

五、历史政策对比

过去政策中提到的“90%报销率”已随政策调整发生变化，现报销比例普遍低于90%，具体以2025年最新政策为准。

以上信息综合了2024-2025年上海医保政策，建议参保人员根据自身参保类型（职工/居民）及就医机构等级，参照最新规定办理报销。