江苏医惠保1号可报销结石手术费用,但需满足以下条件及规则:
一、报销条件
- 住院治疗:结石手术需符合住院条件,门诊治疗(如药物或体外碎石)通常不在报销范围内。
- 基本医保先行报销:需先通过江苏基本医保结算,剩余合规费用才可申请江苏医惠保报销。
- 免赔额要求:
- 基本医保范围内费用:年度免赔额1.46万元;
- 基本医保范围外费用:年度累计免赔额2万元;
- 重大疾病相关费用:年度免赔额5万元。
超出免赔额部分按比例报销。
二、报销范围及比例
- 基本医保范围内费用:
- 住院、门特治疗及使用国家谈判药品费用,经基本医保报销后,个人自付部分可继续报销。
- 基本医保范围外费用:
- 自费药品及高值耗材费用,符合合理且必要的治疗需求时,可纳入报销范围。
- 重大疾病补充保障:
- 若结石手术属于重特大疾病范畴,经前两项报销后个人总负担费用(含免赔额)可再申请赔付。
具体报销比例需根据费用类型(医保内/外)、医院等级等因素确定,未明确公开单一病种的具体比例。
三、报销流程
- 基本医保结算:住院时使用医保卡结算,获取基本医保报销后的费用清单。
- 申请江苏医惠保理赔:
- 通过官方公众号提交理赔申请,需提供身份证、诊断证明、费用收据等资料。
- 符合“快赔”条件的省内就医案例,可简化单据上传流程。
四、注意事项
- 既往病史差异:若结石为既往病史,报销比例可能低于非既往病史参保人。
- 时效性:需在医疗费用发生后规定时间内申请报销。
综上,江苏医惠保1号对符合条件的结石手术费用可提供补充报销,具体金额需结合实际费用结构及免赔额计算。