广州医保的“门特”指的是门诊特定病种,分为“一类门特”和“二类门特”,以下是详细的分类和待遇:
一类门诊特定病种(27种)
- 定义:一类门特是指治疗和治愈周期漫长,医疗费用较高,经核准后,其门诊医疗费用可纳入统筹基金支付的一类特殊疾病
- 病种:包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、冠心病等慢性疾病
- 报销比例:
- 职工医保:在指定的基层医疗机构报销比例为85%,在其他医疗机构为70%
- 居民医保:在指定的基层医疗机构报销比例为85%,在其他医疗机构为65%
- 待遇:
- 参保人最多可以选择其中3个病种享受医保待遇
- 选定医院后,通常在有效期内不得变更。
- 药品、诊疗项目和医用耗材支付范围中属于乙类药品(不含国家谈判药品)和诊疗项目以及医用耗材,参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。
二类门诊特定病种(39种)
- 定义:二类门特是指治疗和治愈周期漫长,但治疗方案稳定,经核准后,其门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付的一类疾病
- 病种:包括恶性肿瘤、尿毒症透析治疗、移植术后抗排异、肺动脉高压等严重疾病
- 报销比例:
- 职工医保:按住院基本医疗费用的支付比例进行结算
- 居民医保:按住院基本医疗费用的支付比例进行结算
- 待遇:
- 参保人最多可以选择其中3个病种享受医保待遇
- 选定医院后,通常在有效期内不得变更。
- 不设起付线。
- 报销比例根据病种不同,有效期也不同
办理流程
- 1.申请材料:一般需要提供二级以上综合性医院出具的病案首页、入院纪录、出院纪录、相关疾病检查报告单(如肿瘤病理诊断、肝硬化乙肝两对半检查单及B超检查单等)、身份证原件及复印件、社会保障卡等
- 2.选定定点医疗机构:参保人需在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点机构
- 3.申请方式:可以通过线上办理或到医保服务前台办理
其他注意事项
- 变更:选定医院后,通常在有效期内不得变更,但现实情况需要变更的,可以在医保办按要求申请变更
- 报销范围:门诊特定病种中,除恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗)、恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间)、急诊留院观察、家庭病床、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗外,其他门诊特定病种的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围中属于乙类药品(不含国家谈判药品)和诊疗项目以及医用耗材,参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。
以上是广州医保一类门特和二类门特的详细信息,具体政策可能会有所变化,建议咨询当地医保部门以获取最新信息。