根据搜索材料和我的知识,以下是关于肇庆市特殊门诊(简称“门特”)报销范围的详细信息:
1. 纳入医保的门特病种
目前,肇庆市基本医疗保险特定病种门诊的病种有56种
- 慢性阻塞性肺疾病:职工医保500元/季度,居民医保400元/季度
- 高血压病:职工医保500元/季度,居民医保400元/季度
- 冠心病:职工医保500元/季度,居民医保400元/季度
- 慢性心功能不全:职工医保500元/季度,居民医保400元/季度
- 肝硬化(失代偿期):职工医保1000元/季度,居民医保800元/季度
- 慢性乙型肝炎:职工医保1000元/季度,居民医保800元/季度
- 慢性肾功能不全(非透析治疗):职工医保年度不超8万元,居民医保年度不超6万元
2. 报销比例
- 门特不设起付线,政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹标准
- 特定病种:如精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、慢性肾功能不全(血透和腹透治疗)、恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物和内分泌治疗)、恶性肿瘤(放疗)等,支付比例参照住院标准执行
- 其他病种:职工医保(不区分在职或退休):一级医疗机构90%,二级医疗机构85%,三级医疗机构80%;居民医保:一级医疗机构85%,二级医疗机构75%,三级医疗机构65%
3. 报销流程
- 1.申请门特待遇认定:参保人需向有诊断资格的定点医疗机构提出申请,由接诊医生填写《门诊特定病种待遇认定申请表》,并提交医院相关科室审核确认
- 2.备案:审核确认后,相关信息将上传至医保系统进行备案
- 3.就医结算:参保人在市内门特定点医疗机构就医时,需出示医保电子凭证、社会保障卡、身份证等有效证件之一。符合规定的医疗费用由定点医疗机构先予记账
4. 异地就医
- 联网结算:在指定的异地定点医疗机构就医,门特费用可以在医保联网结算系统中直接结算
- 零星报销:因特殊原因无法联网结算的,可以按照规定进行零星报销
5. 注意事项
- 选点医院:部分门特病种需选定1-3家具有治疗资格的定点医疗机构,选点医院不局限于肇庆市内
- 年度最高支付限额:统筹基金每季度(或年度)最高支付限额标准实行当季度(或年度)有效、不滚存、不累计
- 单次处方用药时限:门特单次处方的最长用药时限是12周
6. 不予报销的情形
- 应当从工伤保险基金中支付的
- 应当由第三人负担的
- 应当由公共卫生负担的
- 在境外就医的
- 非定点医疗机构就医的
- 参保人住院期间发生的门诊医疗费用
通过以上信息,希望能帮助你更好地了解肇庆市特殊门诊的报销范围和流程。如果有更多具体问题,建议直接咨询当地医保部门或相关定点医疗机构。