淄博市的大病医保政策主要包括以下几个方面:
- 保障对象:参加了职工基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的职工和退休人员。
- 保障范围:职工大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对参保人员患重大疾病发生的合规医疗费用,给予一定补偿。合规医疗费用是指职工实际发生的符合临床诊疗规范、治疗必需的医疗费用。
- 筹资渠道、标准和拨付:职工基本医疗保险基金结余不足的市,可通过大额医疗费用补助资金、补充医疗保险资金等途径筹集。2017年,全省职工大病保险按照每人每年20元标准进行筹集。以后年度的筹资标准由省人力资源社会保障厅会同省财政厅根据职工大病保险资金使用情况、职工基本医保筹资能力和支付水平等因素测算确定公布。
- 补偿标准:2017年,起付标准为2万元,起付标准以上的部分(含2万元),给予60%的补偿。一个医疗年度内,职工大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。
- 承办方式:职工大病保险业务原则上通过省政府招标选定商业保险机构承办,在正常招投标不能确定的情况下,由省人力资源社会保障厅会同省有关部门提出处理意见报省政府批准。为方便协调管理,原则上各市职工大病保险和居民大病保险应选择同一商业保险机构承办。
- 补偿流程:职工大病保险医疗费用和职工基本医疗保险医疗费用,由协议定点医药机构按相关规定和协议统一结算。参保职工办理职工大病保险报销需要的凭证材料,按照统筹地区职工基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请医疗救助的,商业保险机构要及时为其出具规范的报销证明。
- 包括范围:大病医疗保险保障的范围包括所有适用于本市行政区域内的市和区县地方所属企业及其职工和退休人员。其病种包括儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等各类疾病。
- 不包括的范围:未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的;因本人违法造成伤害的;因责任事故造成食物中毒的;因自杀导致治疗的;因医疗事故造成伤害的;按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
- 城镇居民住院起付标准:一级医院100元、二级医院300元、三级医院700元。按照100元标准缴费的,一级医院200元、二级医院500元、三级医院700元。学生和儿童住院医疗费用起付标准统一为100元。
- 住院报销比例:一级医院(社区卫生服务中心、镇卫生院)报销比例为85%,其他一级医院报销比例为75%,二级医院报销比例为70%,三级医院报销比例为55%。按照100元标准缴费的,报销比例相应降低5个百分点。
- 普通门诊:比例为30%,起付线为按照100元标准缴费的,门诊医疗费用不设起付线。比例为25%,一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元。注:第二次住院起付标准减半,年内第三次住院取消起付线。
以上就是淄博市大病医保政策的主要内容。需要注意的是,这些信息可能会随着时间和政策的变化而更新,因此建议关注当地相关部门发布的最新消息。