医保按病种付费报销方案的核心内容如下：

一、基本结算方式

1. 定额包干

   医疗机构按病种收取费用时，实行定额包干制度，实际费用超出定额部分由医疗机构自行承担。

2. 分阶段支付

   • 基础支付：按病种定额或低于定额标准结算；

   • 超出部分：实际费用超过定额标准的，超出部分由医疗机构承担。

二、支付标准与比例

1. 定额标准确定

   以市本级和各县（市、区）前期按病种分组付费定额标准为参考，结合近年病种次均费用水平确定。

2. 个人自付比例

   • 三级医院：15%

   • 二级医院：10%

   • 一级医院：10%（退休人员下降2%）。

3. 其他支付方式

   • 日间手术/床日付费 ：部分病例按固定标准（如7300元）结算，患者自付约900元；

   • 总额预付制 ：医保机构与医疗机构协商确定年度总额预算，超出部分由医疗机构承担。

三、管理机制

1. 动态调整

   各地可根据基金收支和医疗机构能力调整病种定额标准，报相关部门备案。

2. 退出机制

   因自动出院、转院、死亡等未达定额标准50%的病例，或转入ICU等特殊科室的病例，退出按病种付费管理，转为普通住院结算。

3. 激励约束

   • 超出定额部分按比例追补（如50%）；

   • 严格控制在按病种付费病例总数的1%以内。

四、实施范围

• 病种覆盖 ：不同地区根据实际情况确定病种目录，如西宁市初始覆盖104种病种，全国逐步扩大。

• 支付方式组合 ：部分地区结合按病种付费与日间手术、床日付费等多种方式，形成复合型支付体系。

五、保障措施

• 费用减免 ：主要费用已减免的病例不纳入按病种付费，剩余部分按普通住院政策报销；

• 数据监测 ：建立医保基金使用监测机制，定期评估支付效果，优化病种分组和支付标准。

通过以上措施，医保按病种付费旨在控制医疗费用不合理增长，提高医疗资源利用效率，同时保障参保人员权益。