上海医保范围药品目录是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。了解该目录有助于参保人员了解哪些药品可以通过医保报销，以及具体的报销比例和流程。
上海医保药品目录的构成
西药和中成药
- 药品数量：2024年上海医保药品目录收载西药和中成药共3159种，其中西药部分1396个，中成药部分1336个（含民族药95个），协议期内谈判药品部分427个（含西药369个、中成药58个）。
- 药品分类：西药和中成药分为甲类和乙类，甲类药品包括临床治疗必需、使用广泛、疗效确切的药品，乙类药品则包括可供临床治疗选择、疗效确切的药品。
中药饮片
中药饮片部分除了列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种1468个外，还列出了不得纳入基金支付的饮片范围。
药品分类与管理
甲类和乙类药品
- 甲类药品：甲类药品可以全额纳入医保政策范围内进行报销，报销比例较高。
- 乙类药品：乙类药品需要参保人先自付一定比例后，再将剩余部分纳入医保政策范围内进行报销。
协议期内谈判药品
协议期内谈判药品纳入乙类药品管理，其支付标准和报销比例按照乙类药品的规定执行。
药品报销比例与流程
报销比例
- 职工医保：在职职工和退休职工的医疗费用报销比例不同，具体比例根据医院等级和药品类型有所不同。例如，在职职工在三级医院的门诊报销比例为70%，住院报销比例为85%。
- 城乡居民医保：城乡居民医保的报销比例相对较低，一般在50%至70%之间，具体比例根据地区和药品类型有所不同。
报销流程
- 院内报销：在医保定点医疗机构就诊，费用可以直接由医保基金结算，参保人只需支付个人自付部分。
- 院外报销：在院外药店购买药品时，需出示医保卡，确保药品在医保目录范围内，并保留好购药发票、处方等相关凭证，按规定的流程进行报销。
药品价格与购买渠道
药品价格查询
上海市医保部门开发了“药品比价”小程序，市民可以通过该平台查询全市定点零售药店的医保药品价格，确保购药价格透明。
购药渠道
- 线上平台：通过“随申办”APP、各大电商平台（如美团、饿了么、京东到家等）和药店自有平台，市民可以购买医保药品，部分平台支持医保卡支付。
- 线下药店：市民可以在全市90%以上的医保定点药店使用医保卡购买药品，确保药品在医保目录范围内。
上海医保药品目录涵盖了广泛的药品，包括西药、中成药和中药饮片。药品分为甲类和乙类，报销比例根据药品类型和医疗机构等级有所不同。市民可以通过“药品比价”小程序查询药品价格，并通过多种渠道购买医保药品。了解这些信息有助于参保人员更好地利用医保政策，减轻医疗负担。
上海医保药品目录查询方式
您可以通过以下几种方式查询上海医保药品目录：
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上海市医疗保障局官网查询：
- 登录“上海市医疗保障局”官网。
- 在首页的“公共服务”栏目中找到“信息查询”，然后选择“医保范围药品查询”进行查询。
- 或者在首页的“我要查”栏目中选择“药品目录”进行查询。
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微信公众号查询：
- 进入“中国医疗保险”微信公众号。
- 点击底部的“微服务”，然后选择“医保目录”进入查询页面。
- 输入具体药品名称，点击搜索即可了解该药品是否在医保目录范围内、所属药品分类以及具体报销类别等详细信息。
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随申办市民云APP及小程序查询：
- 下载并安装“随申办市民云”APP，或在微信、支付宝中搜索“随申办”小程序。
- 在APP或小程序中找到“医保”相关栏目，选择“医保药品目录查询”进行查询。
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国家政务服务平台查询：
- 访问国家政务服务平台网站或下载国家政务服务平台APP。
- 在首页搜索“国家医保药品目录查询”并进入服务页面。
- 根据所查询药品类别调整“药品目录”选项后，在上方搜索栏中输入关键字，点击“搜索”即可查询。
上海医保药品目录中哪些药品可以报销
根据2025年上海市医保报销药品目录的调整，以下几类药品可以报销：
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新增药品：
- 抗肿瘤药物：新增38种，包括PD-1/PD-L1抑制剂（如信迪利单抗新适应症）、CAR-T疗法（如阿基仑赛注射液）及新型靶向药物。
- 罕见病用药：新增22种，涵盖脊髓性肌萎缩症（SMA）、戈谢病、法布雷病等，如诺西那生钠注射液报销范围扩大至成人患者。
- 慢性病用药：新增32种，包括糖尿病GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）、高血压复方制剂及慢阻肺吸入类药物。
- 其他领域：新增28种，含抗感染药物、精神类疾病用药及儿童专用药。
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报销比例与支付标准：
- 抗癌药与罕见病药：个人自付比例由原30%-50%统一降至20%，封顶线提高至年度40万元。
- 慢性病用药：纳入门诊特殊病种报销范围，报销比例达70%-80%（原为50%-60%）。
- 国家谈判药品：97种国谈药按全国统一支付标准执行，平均降价幅度达62%，其中36种实现“零自付”报销。
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具体药品示例：
- 肿瘤用药：如信迪利单抗、阿基仑赛注射液等。
- 罕见病用药：如诺西那生钠注射液、伊米苷酶等。
- 慢性病用药：如司美格鲁肽、噻托溴铵/奥达特罗等。
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政策实施时间：新目录于2025年1月1日正式执行。
上海医保药品目录的更新时间
上海市医保药品目录的更新时间为2024年12月31日，新版目录自2025年1月1日起执行。
本次更新共纳入3159种药品，包括1396种西药、1336种中成药和427种协议期内谈判药品。新增的91种药品涵盖了肿瘤、慢性病、罕见病等多个领域，提升了相关疾病的保障水平。
