上海医保的个人承担比例因医保类型（居民医保和职工医保）和具体的医疗情况（门诊、住院、大病医疗等）而有所不同。以下是详细的介绍和分析。

居民医保个人承担比例

门诊报销比例

• ​70岁以上人员：在村卫生室就诊，基金支付80%（不计入起付线）；在一级医院就诊，基金支付70%；在二级医院就诊，基金支付60%；在三级医院就诊，基金支付50%。
• ​60-69岁人员：在村卫生室就诊，基金支付80%（不计入起付线）；在一级医院就诊，基金支付75%；在二级医院就诊，基金支付65%；在三级医院就诊，基金支付50%。
• ​19-59岁人员：在村卫生室就诊，基金支付80%（不计入起付线）；在一级医院就诊，基金支付70%；在二级医院就诊，基金支付60%；在三级医院就诊，基金支付50%。
• ​中小学生和婴幼儿：在村卫生室就诊，基金支付80%（不计入起付线）；在一级医院就诊，基金支付70%；在二级医院就诊，基金支付60%；在三级医院就诊，基金支付50%。

住院报销比例

• ​70岁以上人员：在一级医院就诊，基金支付90%；在二级医院就诊，基金支付80%；在三级医院就诊，基金支付70%。
• ​60-69岁人员：在一级医院就诊，基金支付80%；在二级医院就诊，基金支付75%；在三级医院就诊，基金支付60%。
• ​19-59岁人员：在一级医院就诊，基金支付80%；在二级医院就诊，基金支付75%；在三级医院就诊，基金支付60%。
• ​中小学生和婴幼儿：在一级医院就诊，基金支付90%；在二级医院就诊，基金支付80%；在三级医院就诊，基金支付70%。

大病医保个人承担比例

居民大病保险在基本医保报销后，个人自负费用可由大病保险资金再报销60%，低保、低收入家庭成员报销65%。

职工医保个人承担比例

门急诊报销比例

• ​在职职工：起付标准为500元，一级医院报销80%，二级医院报销75%，三级医院报销70%。
• ​退休人员​（2001年1月1日后退休）：起付标准为300元，一级医院报销85%，二级医院报销80%，三级医院报销75%。
• ​退休人员​（2000年12月31日前退休）：起付标准为200元，一级医院报销90%，二级医院报销85%，三级医院报销80%。

住院报销比例

• ​在职职工：起付标准为1500元，最高支付限额以下的部分，统筹基金按85%报销；最高支付限额以上的部分，地方附加医疗保险基金支付80%。
• ​退休人员​（2001年1月1日后退休）：起付标准为1200元，最高支付限额以下的部分，统筹基金按92%报销；最高支付限额以上的部分，地方附加医疗保险基金支付80%。
• ​退休人员​（2000年12月31日前退休）：起付标准为700元，最高支付限额以下的部分，统筹基金按92%报销；最高支付限额以上的部分，地方附加医疗保险基金支付80%。

大病医疗个人承担比例

门诊大病（门慢门特）待遇享受住院标准的支付比例，即在职人员个人支付15%，退休人员个人支付8%。

上海医保的个人承担比例因医保类型和具体的医疗情况而有所不同。居民医保和职工医保在门诊、住院和大病医疗等方面的报销比例和起付线标准有明显的差异。了解这些信息有助于参保人员更好地规划医疗费用，合理利用医保资源。

上海医保的缴费基数是多少？

根据2025年上海市社保缴费标准，上海医保的缴费基数如下：

• ​缴费基数上限：36921元/月
• ​缴费基数下限：7384元/月

这些标准适用于2024年7月1日至2025年6月30日期间。

上海医保的报销流程是怎样的？

上海医保的报销流程主要包括以下几个步骤：

住院报销流程

1. ​就医时出示医保卡或医保电子凭证：在定点医院就医时，需出示医保卡或医保电子凭证以证明参保身份和挂号。医保报销的部分由医保和医院直接结算，个人只需支付自付部分。

2. ​办理出院手续：出院时，医院会结算医疗费用，个人自付部分可通过医保卡余额或现金支付。窗口工作人员会核收报销资料，并出具《上海市区参保人员住院医疗费用单据收条》。

3. ​审核与支付：医院会在十五个工作日内完成审核，基本医疗保险统筹基金报销支付额会由银行划入住院参保人员的智能IC卡金融账户中。参保人员可凭IC卡到银行提取现金。

4. ​领取报销计算表：十五个工作日后，参保人员可凭《上海市区参保人员住院医疗费用单据收条》到市社保局业务大厅窗口领取《社会医疗保险医疗报销计算表》。

门诊报销流程

1. ​就医时出示医保卡或医保电子凭证：在定点医疗机构就医时，需出示医保卡或医保电子凭证以证明参保身份和挂号。医保系统会自动计算可报销金额，个人只需支付剩余部分。

2. ​实时结算或零星报销：

   • ​实时结算：在医保定点医疗机构就医时，大部分费用可实现实时结算，即医保卡直接支付可报销部分，个人只需支付剩余部分。
   • ​零星报销：若因特殊原因未能实时结算（如异地就医），可携带相关材料至邻近的医保服务中心或网上申请零星报销。

3. ​线上办理：登录“随申办”APP或“上海医保公共服务平台”，上传电子发票、费用清单、病历等材料，系统智能审核，3个工作日内完成结算，资金直达社保卡金融账户。

4. ​线下办理：携带社保卡、身份证、纸质票据至社区事务受理服务中心或医保定点医院医保窗口，实行“一窗受理、当日办结”。

上海医保的门诊报销比例和住院报销比例分别是多少？

根据2025年上海医保的最新报销标准，门诊和住院的报销比例如下：

上海职工医保报销比例

• ​门诊报销比例：

  • 一级医院：80%
  • 二级医院：75%
  • 三级医院：70%
  • ​退休人员：
    • 2001年1月1日后退休：一级医院85%，二级医院80%，三级医院75%
    • 2000年12月31日前退休：一级医院90%，二级医院85%，三级医院80%

• ​住院报销比例：

  • ​在职职工：起付标准1500元，超过部分报销85%
  • ​退休人员：
    • 2001年1月1日后退休：起付标准1200元，超过部分报销92%
    • 2000年12月31日前退休：起付标准700元，超过部分报销92%

上海居民医保报销比例

• ​门诊报销比例：

  • 一级医院：70%
  • 二级医院：60%
  • 三级医院：50%
  • ​老年参保人员（60岁以上）​：
    • 在村卫生室门诊就医：不计入起付线，报销80%

• ​住院报销比例：

  • ​未成年参保人员（0-18岁）​：
    • 一级医院：80%
    • 二级医院：75%
    • 三级医院：60%
  • ​成年参保人员（19-59岁）​：
    • 一级医院：80%
    • 二级医院：75%
    • 三级医院：60%
  • ​老年参保人员（60岁以上）​：
    • 一级医院：90%
    • 二级医院：80%
    • 三级医院：70%