一、核心法规框架
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《医疗保障基金使用监督管理条例》
- 首次以行政法规形式明确医保基金使用监管要求，规定医保基金使用、监管主体的权责边界，要求定点医药机构建立内部管理制度，规范诊疗行为，禁止虚构医疗服务、分解收费等行为。
- 强调参保人需持本人医保凭证就医购药，不得出租、出借或冒用他人医保卡。
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《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》
- 明确医保骗保犯罪的定罪标准，如虚构医疗服务、伪造医疗文书骗取基金等行为可构成诈骗罪、合同诈骗罪；对涉案金额、情节严重程度等细化量刑标准。
- 建立行刑衔接机制，要求医保部门与公安、法院、检察院协作，对重大骗保案件联合督办。
二、监管机制与执法重点
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专项整治行动
- 国家医保局联合多部门开展年度医保基金违法违规问题专项整治，重点打击虚假诊疗、过度检查、伪造票据等行为，2024年已追缴涉案资金并处理超3.2万例违规案件。
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常态化监管措施
- 通过智能监控系统筛查异常就医数据，建立“黑名单”制度限制违规机构医保服务资质。
- 法院与医保部门协作追偿，针对交通事故、人身伤害等案件中违规报销的医保费用，探索追偿流程优化。
三、个人账户安全管理规范
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账户使用范围
- 个人账户资金仅限支付定点医疗机构门诊费用、药店购药费用及住院自付部分，禁止套现、转卖药品等违规操作。
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账户安全措施
- 要求参保人设置医保卡密码，及时挂失补办丢失卡片；医疗机构需严格核验持卡人身份，防止盗刷。
- 参保人可通过官网、APP实时查询账户余额及使用记录，发现异常及时举报。
四、法律责任与处罚标准
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定点机构违规处罚
- 分解住院、串换药品等行为，处造成基金损失金额1-2倍罚款，暂停涉事科室医保服务6个月至1年；重复收费、超标准收费等可处1万-5万元罚款。
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个人违法行为后果
- 冒用他人医保卡或协助骗保的参保人，除追回基金损失外，可能面临行政处罚或刑事追责。
五、公众防范与权益保障
- 警惕以“医保卡停用”“账户异常”为名的诈骗电话或短信，官方不会通过非正式渠道要求转账或点击链接。
- 发现骗保线索可通过医保部门官网、服务热线举报，或直接向公安机关报案。
以上法规及措施旨在构建“事前预防—事中监控—事后追责”的全链条监管体系，保障医保基金作为“看病钱”“救命钱”的安全性和可持续性。
