2025年达州医保年度报销政策更新要点
一、职工医保门诊报销政策
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年度支付限额
- 连续参保缴费超过12个月：年度累计最高支付限额为49万元；
- 连续参保缴费12个月以内：年度累计最高支付限额为29万元。
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月度支付标准
- 在职职工：每月普通门诊待遇不超过300元；
- 退休职工：每月普通门诊待遇不超过334元（按年计算为2336元）。
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起付线与报销比例
- 起付线：自然年度内设1次，在职职工200元/年，退休人员150元/年；
- 报销比例：三级定点医疗机构50%，二级及以下医疗机构60%，退休人员在此基础上提高10个百分点。
二、城乡居民医保门诊报销政策
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年度支付限额
- 连续参保缴费超过12个月：年度累计最高支付限额为27万元；
- 连续参保缴费12个月以内：年度累计最高支付限额为13万元。
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普通门诊待遇
- 每月支付普通门诊费用不超过100元，年度限额1200元；
- 报销比例：符合医保支付范围的费用按70%报销，个人承担30%。
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“两病”门诊用药保障
- 高血压、糖尿病患者门诊用药费用不设起付线，按90%比例报销。
三、住院报销政策（居民医保）
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起付标准
- 乡镇卫生院/社区卫生服务中心：100元；
- 二级医疗机构/其他一级机构：400元；
- 三级医疗机构：600元。
- 年度内多次住院：起付标准每次降低50元，最低不低于50元。
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报销比例
- 乡镇卫生院/社区卫生服务中心：90%；
- 二级医疗机构/其他一级机构：75%；
- 三级医疗机构：70%。
四、其他重要调整
- 门诊特殊疾病保障：29种长期治疗疾病纳入第一类门诊特殊疾病，年度限额内按60%报销；20种病情稳定的疾病纳入第二类，按住院比例报销。
- 政策生效时间：上述门诊统筹政策自2025年1月1日起施行。
以上政策整合了2025年达州市职工和城乡居民医保的核心调整内容，重点强化门诊共济保障功能，优化报销比例及限额，以提升医保基金使用效率。
