2025年新疆医保改革主要包括以下方面：
-
医保支付机制优化：
- 全面完成DRG/DIP 2.0版分组切换：按病组付费（DRG）和病种分值付费（DIP）的2.0版分组将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，并同步实现疆内异地就医住院费用DRG/DIP付费。
- 落实医保基金预付制度：全疆各统筹地区按照国家医保局和财政部文件规定，结合医保基金支付能力，向符合条件的定点医药机构预付1个月左右的预付金，将其作为“赋能金”。
- 推进医保与医药企业直接结算：建立医药货款直接结算体制机制，以减少中间环节，提高结算效率。
-
医保战略购买强化：
- 推进药品耗材集中带量采购：发起新疆牵头、全国参加的联盟采购，建立健全医用耗材和医疗服务项目医保支付管理政策，促进药品和耗材价格回归合理水平。
- 建立医保医用耗材管理制度：建立自治区基本医疗保险医用耗材管理制度，促进医疗服务新技术发展。
-
医保基金监管加强：
- 防范基金风险：重点检查基金赤字风险大和不及时结算医药机构合规费用、落实医保政策不到位的地区，坚决防范医保基金当期赤字。
- 创新监管方式：探索建立大数据筛查分析模型，织密织紧基金监管防线，加快基金监管信用体系建设，建立健全守信激励和失信惩戒机制。
-
医保服务管理提升：
- 推进高效办成一件事：充分发挥乡镇、村（社区）医保经办基层云服务作用，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，推动传统服务模式和智能化服务创新并行。
- 优化异地就医备案管理：将异地就医人员纳入就医地同质化管理，扩大跨省异地就医门诊慢特病结算病种范围。
-
医保信息化建设推进：
- 构建完善医保信息平台：全面推进“两结合三赋能”数智工程应用，逐步让医保信息平台发展成为面向全疆各族群众的医保健康服务智能体。
- 推进便民服务应用和追溯码采集：持续推进“三电子两支付”便民服务应用和医保药品耗材追溯码全量采集应用工程，推动跨部门数据共享及医保商保科研数据合规共享应用专区建设。
-
多层次医疗保障体系健全：
- 完善基本医保三重保障制度：完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，健全大病保险制度，落实分类资助困难群众参保和医疗费用救助政策。
- 支持商保等力量发展：积极支持商业保险公司开发与基本医保相衔接的健康保险产品，推进慈善等其他保障力量发展。
-
顺应群众期待赋能健康：
- 推动全民参保提质扩面：进一步提高全民参保的覆盖率和质量。
- 建立长期护理保险制度：加快建立自治区长期护理保险制度，为失能人员提供护理保障。
- 实现职工医保个账共济：2025年底基本实现职工医保个账资金跨省共济使用，持续规范职工医保门诊统筹管理服务。
2025年新疆医保改革在多个方面进行深化和完善。这些措施的实施将有助于提升新疆医保制度的公平性、可持续性和效率性，为广大人民群众提供更加优质、便捷、高效的医疗保障服务。
