濮阳市医保门诊报销政策解读（2025年现行）
一、普通门诊报销
-
覆盖范围
- 参保居民在乡、村定点医疗机构及社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发生的普通门诊费用可报销。
- 职工医保参保人员需选择“双通道”定点零售药店或特药定点医疗机构。
-
报销标准
- 居民医保：不设起付线，支付比例为60%，年度最高支付限额400元。
- 职工医保：无单独普通门诊统筹政策，但可享受门诊特定药品待遇（后述）。
二、“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药报销
-
适用对象
- 已确诊高血压、糖尿病且需长期用药的参保居民。
-
报销标准
- 不设起付线，支付比例60%，月支付限额20元，年度累计限额240元。
三、门诊慢性病待遇
-
病种范围
- 包括心脏瓣膜置换术后、恶性肿瘤、精神类疾病等37个病种。
-
报销标准
- 一般慢性病：政策范围内费用支付比例70%，不设起付线，实行限额管理。
- 精神类疾病：支付比例提高至80%。
四、门诊特定药品（特药）报销
-
覆盖药品
- 国家谈判药品（如度普利尤单抗等178种），需经申报备案后使用。
-
报销标准
- 居民医保：支付比例80%，无起付线，实行限额（定额、定量）管理。
- 职工医保：在职人员支付比例85%，退休人员90%，无起付线。
- 特殊规定：住院期间不重复享受特药待遇；一年为一个治疗周期。
五、注意事项
-
定点机构选择
- 特药需在备案的统筹区内定点医疗机构或“双通道”药店购药。
- 普通门诊需在首诊定点医疗机构（如社区卫生服务中心）享受报销。
-
待遇叠加限制
- 享受特药或门诊慢性病待遇期间，不可重复享受同病种的其他门诊待遇。
-
异地就医
- 异地长期居住人员备案后，可在备案地和参保地双向享受待遇，但报销比例可能降低。
以上政策整合自濮阳市及河南省现行医保文件，具体执行以参保地医保经办机构规定为准。
