镇江惠民保的报销门槛根据保障内容和版本不同有所差异,具体如下:
一、基础版(99元/年)和升级版(299元/年)通用规则
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医保目录内费用
- 免赔额:1.5万元(年度累计)。
- 报销条件:医保报销后,个人自付部分超过1.5万元的部分按比例报销。
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医保目录外费用
- 免赔额:1.5万元(年度累计)。
- 报销条件:个人自费部分超过1.5万元的部分按比例报销。
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特定高额药品费用(特药保障)
- 免赔额:1万元(年度累计)。
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罕见病保障
- 基础版免赔额为0元,升级版免赔额为1万元。
二、升级版(299元/年)专享保障
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质子重离子治疗
- 免赔额0元,直接按比例报销。
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重度恶性肿瘤补偿金
- 获得过其他保障赔付后,需扣除5万元免赔额,再按比例补偿。
三、注意事项
- 免赔额计算方式:医保目录内、外费用分别单独计算免赔额,不能合并累计。
示例:若医保外花费3万元、医保内花费1.4万元,仅医保外部分(3万-1.5万)可报销,医保内部分未达门槛。 - 报销比例:非既往症和既往症患者比例不同,升级版报销比例更高。
四、案例说明
若总医疗费用106.7万元,医保报销56.3万元后:
- 医保内自付17.2万元,扣除1.5万免赔额后按70%(基础版)或80%(升级版)报销。
- 医保外自费12万元,扣除1.5万免赔额后按70%(基础版)或80%(升级版)报销。
综上,是否达到报销门槛需根据具体费用类别和版本综合判断。