生育保险定点医院申请表是参保单位为职工选择定点医疗机构时需提交的官方文件，主要用于确认医疗机构是否符合生育保险报销资质。以下是该表的核心内容及填写要点：

一、基本信息部分

1. 单位信息

   • 单位名称（盖章）

   • 单位编号

   • 联系电话

   • 单位开户银行及账号

2. 参保人员信息

   • 参保人姓名

   • 性别

   • 身份证号

   • 结婚日期

   • 职工联系电话

二、生育相关信息

1. 生育情况

   • 怀孕周数及预产期

   • 是否异地分娩（是/否）

   • 异地医院地址（若异地）

2. 生育类型

   • 婴儿性别

   • 是否二胎/多胎

   • 准生证编号（二胎需额外提供）

三、医疗机构资质

1. 医院基本信息

   • 医疗机构名称

   • 医院等级（如三级甲等）

   • 《医疗机构执业许可证》及《母婴保健技术服务许可证》

2. 服务能力证明

   • 是否具备生育医疗资质（如计划生育技术许可项目）

四、其他注意事项

1. 表格要求

   • 一式三份：单位、医疗机构、社保经办机构各执一份

   • 需加盖单位公章及经办人签字

2. 办理流程

   • 单位需在职工生育前向医保经办机构提交此表及《计划生育服务证》《孕产妇保健系统管理手册》等材料

   • 异地就医需提前向定点医院申请转院手续

示例填写说明

以上内容综合了不同地区的生育保险政策要求，具体填写时需以当地医保部门最新规定为准。