以下是对宁夏职工医保门诊共济政策的解读：
政策背景与目的
为深化医疗保障制度改革，提升职工医保个人账户使用效率，增强医保基金共济功能，减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，宁夏根据国家相关要求，于 2023 年 6 月 1 日起实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制。
具体政策内容
- 个人账户改革
- 计入办法调整：在职职工个人账户由个人缴纳部分按本人缴费基数的 2% 计入，单位缴费部分不再计入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，金额为 2023 年全区基本养老金月平均水平的 2.8%。
- 支付范围扩大：允许个人账户在家庭成员间相互共济使用，可支付子女、配偶、父母参加居民医保的个人缴费，以及在定点医疗机构就医、零售药店购买医疗器械等由家庭成员个人负担的费用。
- 门诊共济保障机制建立
- 门诊统筹待遇：将多发病、常见病纳入门诊统筹范围。各级医疗机构年度起付线分别为三级 300 元、二级 100 元、一级及以下医疗机构不设起付线。报销比例方面，在职职工三甲 60%、三乙 65%、二级 70%、一级及以下医疗机构 75%；退休人员三甲 65%、三乙 70%、二级 75%、一级及以下医疗机构 80%。年度医保基金最高报销金额为在职职工 4000 元、退休人员 4500 元。
- 门诊慢特病保障优化：在原有 28 种职工医保门诊慢特病病种基础上，新增 13 种疾病，如慢性心力衰竭、银屑病等。对部分疾病调整门诊报销限额，如糖尿病伴有并发症由 3500 元上调至 5000 元等，糖尿病特殊治疗、重性精神病人药物维持治疗、肺结核等家庭负担较重的疾病，门诊慢特病年度报销限额调整为不设门诊报销限额。
就医结算
- 参保人员在区内定点医药机构按全区统一政策实行直接结算，区外定点医药机构结算根据跨省异地就医直接结算工作推进进度实施。
- 参加职工基本医疗保险的跨省异地长期居住人员，在备案地定点医疗机构可享受跨省普通门诊统筹待遇；取得门诊慢特病待遇资格且办理跨省长期和临时备案的参保人员，可享受跨省门诊慢特病待遇。
- 符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊共济保障范围，探索医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药。
- 有条件的地区将符合条件的医保定点互联网医院纳入门诊共济保障结算服务机构范围。
政策获益
- 盘活职工医保个人账户沉淀资金，实现全体参保人员在门诊保障方面的社会 “大共济”，增强参保人与家庭成员 “小共济” 的保障能力。
- 门诊共济保障机制建立后，职工医保从以保障住院为主转向住院和门诊保障双向发力，更加关注患病群体和退休老年群体，解决职工医保参保人员门诊保障不充分的问题。
