医保违规行为的禁忌主要包括出借医保卡、倒卖药品、虚假住院、重复报销、超量开药、冒名顶替、伪造票据、虚假病情、套取现金和参与骗保等行为。这些行为不仅违反医保规定，还可能触犯法律，带来严重的后果。
医保违规的十大禁忌
不准出借医保卡
出借医保卡给他人使用，他人冒用医保卡进行医疗消费，会导致医保基金被非法使用，增加医保基金的风险。出借医保卡不仅损害了医保基金的公平性，还可能让持卡人承担不必要的医疗费用。持卡人应妥善保管医保卡，避免违规行为。
不准倒卖药品
通过转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，会造成医保基金损失。倒卖药品行为破坏了医保制度的初衷，增加了医疗成本，影响了真正需要医疗帮助的人。药品应合理使用，避免非法交易。
不准虚假住院
虚假住院是指没有实际住院行为，但通过虚构住院记录骗取医保基金。虚假住院不仅浪费医疗资源，还增加了医保基金的负担，破坏了医保制度的公平性。医疗机构和参保人员应严格遵守住院规定，避免虚假住院。
不准重领报销款
重复享受医疗保障待遇，即多次报销同一笔医疗费用，会导致医保基金被重复支付。重领报销款行为增加了医保基金的经济负担，影响了医保制度的可持续性和公平性。参保人员应确保每次医疗费用只报销一次。
不准超量开药
超量开药是指医生开具超过实际需要的药品，患者并未使用，导致医保基金浪费。超量开药行为不仅增加了医保基金的经济负担，还可能导致药品浪费和医疗资源的不合理使用。医生应合理开具药品处方，避免浪费。
不准冒名顶替看
冒名顶替是指使用他人的医保卡进行医疗消费，骗取医保基金。冒名顶替行为不仅损害了医保基金的公平性，还可能让真正的参保人员无法享受医保待遇。参保人员应实名就医，避免冒名顶替。
不准伪造票据单
伪造票据单是指通过伪造医疗发票等票据，骗取医保基金。伪造票据单行为不仅违反了医保规定，还触犯了法律，增加了医保基金的风险。相关人员应遵守法律法规，避免伪造票据。
不准虚假病情编
虚假病情是指通过虚构病情或夸大病情，骗取更多的医保基金。虚假病情行为不仅浪费了医保基金，还影响了医疗资源的合理分配。参保人员应如实陈述病情，避免虚假申报。
不准套取现金款
套取现金款是指通过虚构医疗消费等手段，套取医保基金中的现金。套取现金款行为破坏了医保制度的公平性，增加了医保基金的风险。相关人员应合理使用医保基金，避免非法套现。
不准参与骗保案
参与骗保是指与他人合谋，通过虚构医疗消费等手段骗取医保基金。参与骗保行为不仅违反了医保规定，还触犯了法律，增加了医保基金的风险。参保人员应遵守法律法规，避免参与骗保行为。
医保违规的法律后果
罚款和处罚
医保违规行为会导致医保基金损失，参保人员可能会被暂停医疗费用联网结算3个月至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。罚款和处罚措施旨在震慑违规行为，保护医保基金的公平性和可持续性。参保人员应遵守医保规定，避免违规行为。
刑事责任
对于情节严重的医保违规行为，如伪造票据、虚构医药项目等，可能会触犯刑法，相关人员将面临有期徒刑、罚金等刑事处罚。刑事责任的追究不仅增加了违规成本，还起到了警示作用，防止类似行为的再次发生。相关人员应严格遵守法律法规，避免违法行为。
防范医保违规的措施
加强监管
医保部门应加强对定点医药机构和参保人员的监管，定期开展自查自纠，打击欺诈骗保行为。加强监管可以有效减少医保违规行为的发生，保障医保基金的公平性和可持续性。相关部门应落实监管责任，确保医保制度的有效运行。
宣传教育
通过宣传教育，提高参保人员的法律意识和风险防范意识，自觉抵制违规行为。宣传教育可以提高参保人员的法律意识，减少违规行为的发生。相关部门应定期开展宣传活动，提高公众对医保制度的认知。
举报奖励
鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医保基金使用规定的行为进行举报，并对举报人给予奖励。举报奖励制度可以动员社会力量参与医保基金监管，有效打击违规行为。相关部门应畅通举报渠道，确保举报人信息保密。
医保违规行为的禁忌主要包括出借医保卡、倒卖药品、虚假住院、重复报销、超量开药、冒名顶替、伪造票据、虚假病情、套取现金和参与骗保等行为。这些行为不仅违反医保规定，还可能触犯法律，带来严重的后果。通过加强监管、宣传教育和举报奖励等措施，可以有效防范医保违规行为，保障医保基金的公平性和可持续性。
医保违规行为的定义是什么
医保违规行为是指在医疗保险基金的管理、使用和医疗服务过程中，违反相关法律法规、政策规定和行业标准的行为。这些行为可能导致医保基金的损失，影响医疗服务的公平性和有效性。以下是医保违规行为的详细定义和常见类型：
医保违规行为的定义
医保违规行为是指违反国家及地方医疗保险法律法规、政策规定和行业标准，不当使用或管理医疗保险基金，以及在医疗服务过程中存在的不规范行为。
常见医保违规行为类型
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管理体系违规：
- 制度缺失与数据失真：未建立医保基金内部管理制度，缺乏专职管理机构或人员，未按规定保存财务账目、病历、处方等原始凭证，或篡改电子数据。
- 信息公开不足：未向社会公示医疗费用结构，损害患者知情权。
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诊疗服务违规：
- 住院管理乱象：包括分解住院、挂床住院等行为。分解住院是指将未达出院标准的患者强行结算，7日内以同一疾病再次收治；挂床住院是指收治轻症或无实质治疗需求的患者，虚占床位资源。
- 费用操纵行为：包括高编入组、费用转嫁、重复收费、超标准收费等。例如，篡改病案首页诊断编码，使病例进入高支付权重组，或将住院期间的药品、耗材强制转为门诊自费结算。
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诊疗过度与欺诈：
- 过度诊疗：进行与疾病诊断无关且非常规的辅助检查，或过度使用药品、耗材，过度开展诊疗服务。
- 虚假诊疗：伪造医疗文书，虚构医疗服务等骗取医保基金。
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药品与耗材管理违规：
- 不合理用药：包括重复开药、超量开药、无指征用药、捆绑销售、院外购药、超医保限定支付用药等。
- 串换项目：将目录外项目串换为目录内项目进行报销，或将非医保支付范围内的药品、医疗器械等串换成医保报销范围内的项目。
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参保人员违规行为：
- 冒名使用医保凭证：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。
- 转卖药品：利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
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定点零售药店违规行为：
- 套取或骗取个人账户：使用个人账户支付资金支付范围外的费用，或协助参保人员利用医保电子凭证、社保卡等实施个人账户兑换、套取现金。
- 伪造变造资料：伪造、变造处方或医疗文书，申请医保基金支付费用。
医保违规的常见表现形式有哪些
医保违规的常见表现形式主要包括以下几个方面：
管理体系违规
- 制度缺失与数据失真：
- 未建立医保基金内部管理制度，缺乏专职管理机构或人员。
- 未按规定保存财务账目、病历、处方等原始凭证，或篡改电子数据。
- 未通过医保信息系统上传真实诊疗数据，隐瞒关键信息。
- 未向社会公示医疗费用结构，损害患者知情权。
诊疗服务违规
- 住院管理乱象：
- 分解住院：将未达出院标准的患者强行结算，7日内以同一疾病再次收治。
- 挂床住院：收治轻症或无实质治疗需求的患者，虚占床位资源。
- 费用操纵行为：
- 高编入组：篡改病案首页诊断编码，使病例进入高支付权重组。
- 费用转嫁：将住院期间的药品、耗材强制转为门诊自费结算。
- 重复收费：对已包含在套餐项目中的子项单独计费。
- 超标准收费：擅自提高手术部位计价单位。
- 诊疗过度与欺诈：
- 虚构医药服务项目：套用模板病历下达虚假医嘱、虚构检查检验项目、开具虚假处方、虚假开具药品。
- 伪造变造资料：伪造检查检验报告、篡改检查检验指标参数、伪造病历资料等。
药品管理违规
- 倒买倒卖药品：刷医保卡买药用于倒买倒卖，严重违反医保政策。
- 诱导虚假购药：诱导参保人员空刷医保凭证，或将统筹基金额度套刷后计入参保人员“会员账号”。
- 回流销售：通过非正规渠道购进“回流”药品并进行二次销售。
- 将不属于医保支付范围的费用纳入医保结算：如将单方不予支付的中药饮片组合销售，或将非医保个人账户结算项目串换为医保个人账户可结算项目。
其他违规行为
- 冒名顶替就医：将医保卡借给他人，尤其是亲属，涉嫌诈骗罪。
- 用医保卡购买日用品或食品：购买日用品、食品属滥用和侵占医保基金。
- 超医保支付范围用药：超出药品说明书适应症范围或不符合医保药品目录限定支付条件。
医保违规的处罚措施有哪些
医保违规的处罚措施主要包括以下几种：
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责令改正：要求违规的定点医疗机构或个人立即纠正其违法违规行为。
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追回医保基金：将违规使用的医保基金追回，确保基金的安全。
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罚款：
- 对于一般违规行为，处以造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。
- 对于欺诈骗保等严重违规行为，处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
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暂停或终止医保服务协议：对违规严重的定点医疗机构，暂停或终止其医保服务协议，暂停期内提供的医保费用不予结算。
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吊销执业资格：对有执业资格的违规人员，依法吊销其执业资格。
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记分制度：对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，累计达到一定分值后，暂停或终止其医保支付资格。
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公开曝光：对屡犯不改、拒不整改的机构依法依规从严从重处理，并公开曝光。
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行政处分：对相关责任人进行约谈、警告、记过等行政处分。
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追究刑事责任：对于涉嫌犯罪的欺诈骗保行为，依法追究刑事责任。
