医保定点医疗机构管理制度主要依据国家及地方政策文件构建，涵盖机构准入、协议管理、服务行为规范、考核监督等全流程管理。以下是核心要点整理：
一、管理原则
- 保障基本与公平公正
以人民健康为中心，确保医疗服务适宜性，优先保障基本医疗需求。 - 权责明晰与动态平衡
明确医保行政部门、经办机构及医疗机构的职责划分，根据服务协议动态调整管理措施。 - 协同联动与公开透明
加强部门间信息共享和联合监管，定期公示考核结果及违规处理情况，接受社会监督。
二、管理对象与范围
- 适用机构
包括与医保经办机构签订服务协议的医疗机构，涵盖公立医院、民营医院、社区卫生服务中心等。 - 相关人员
- 提供医保结算服务的卫生专业技术人员（医疗、药学、护理、技术类等）；
- 负责医疗费用及医保结算审核的专职人员；
- 定点零售药店主要负责人及门店负责人。
三、制度核心内容
- 准入与退出机制
- 申请条件：需符合执业许可、服务能力、信息系统对接等基本要求。
- 动态调整：定期评估服务质量，对违规机构采取暂停协议、取消定点资格等措施。
- 协议管理
- 与医保经办机构签订服务协议，明确服务范围、费用结算、数据管理等内容。
- 协议中纳入医保支付资格管理条款，如记分规则、整改修复机制等。
- 服务行为规范
- 严格执行合理诊疗、合理用药、合理收费，禁止虚构医疗服务、串换药品等违规行为。
- 实行医保费用审核制度，定期自查处方、病历及结算数据。
- 考核与监督
- 日常监测：通过智能监控系统实时分析诊疗行为和费用数据。
- 记分管理：对相关人员违规行为实行记分制，累计记分达限值触发暂停支付、培训整改等管理措施。
- 联合惩戒：与卫健、药监等部门联动，对吊销执业证书人员同步取消医保支付资格。
四、运行保障机制
- 信息化支撑
建立统一的医保信息平台，实现费用结算、数据监控、信用评价等功能互联互通。 - 内部管理制度
定点医疗机构需设立医保管理组，制定内部考核奖惩办法，明确岗位职责及自查流程。 - 争议处理机制
允许机构及个人对考核结果提出异议申诉，经办机构需在时限内复核并反馈。
五、政策衔接与更新
地方实施细则（如云南、甘肃、江苏）需遵循国家《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，结合区域实际细化操作流程，并动态调整以适应医保支付方式改革需求。
注：具体执行细则可参照属地医保部门最新文件及服务协议条款。
