医保报销中纳入大病部分需先报案，经审核医疗费用真实性和合理性后，按大病医保支付比例理赔。职工医保和居民医保支付比例不同，困难人群享受政策倾斜。
医保报销中纳入大病部分的报销流程
报案：
- 参保居民在确诊大病后，应及时向保险公司或社会保险经办机构进行报案，启动报销流程。
审核：
- 保险公司或社会保险经办机构会按照大病保险的有关规定对医疗费用进行审核，确认其真实性和合理性，以及是否符合大病医保的报销范围。
理赔：
- 审核通过后，保险公司或社会保险经办机构会开始进行理赔。理赔金额依据大病医疗保险支付比例计算。
大病医疗保险支付比例
职工医保支付比例：
- 2万元以上至4万元部分，支付60%
- 4万元以上至6万元部分，支付65%
- 6万元以上至8万元部分，支付70%
- 8万元以上至10万元部分，支付75%
- 10万元以上部分，支付80%
居民医保支付比例：
- 具体支付比例依据地区和政策有所不同，但原则上低于职工医保。
特殊人群政策倾斜
- 困难人群：
- 对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。
报销所需材料
- 参保人身份证
- 参保人医保证或医保卡
- 医疗费用结算清单原件及复印件
- 其他可能需要的材料（如诊断证明、病历等）
报销范围与条件
- 大病医保是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度。
- 报销的医疗费用需符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。
大病医保报销政策
费用区间 | 2023年报销比例 | 年度报销封顶线 | 起付标准变化 |
|---|---|---|---|
1.2万元-5万元 | 50% | 30万元 | 降低到1.8万元 |
2.5万元-10万元 | 60% | _ | _ |
3.10万元以上 | 70% | _ | _ |
医保政策调整对比
政策调整内容 | 2023年政策 | 2025年政策 |
|---|---|---|
大病保险最高支付限额 | _ | 每连续参保1年提高不低于1000元，累计提高不超过原封顶线的20% |
门诊慢特病报销限额 | 提升 | 如血友病由20000元提升至60000元 |
报销比例 | 根据费用区间 | 慢特病无需申请，报销比例高达90%，门槛费取消 |
职工医保报销比例 | 80% | _ |
