乐山市的特殊门诊报销政策主要涵盖特殊疾病门诊的病种、报销比例、限额、流程以及跨省直接结算等方面。以下是详细的解读。
特殊疾病门诊病种和分类
A类特殊疾病门诊（门诊慢病）
A类特殊疾病门诊包括糖尿病、高血压、癫痫、帕金森氏病、精神类疾病（如精神分裂症、躁狂症、抑郁症等）、痴呆、席汉氏综合征、肾病综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病、心脑血管支架植入术后、脑梗塞、痛风、恶性肿瘤（非放化疗期）、心脏搭桥术后、儿童苯丙酮尿症等。
A类病种主要集中在需要长期门诊治疗的慢性病和大病，涵盖多种常见和严重的疾病，旨在减轻这些患者的医疗费用负担。
B类特殊疾病门诊（门诊大病）
B类特殊疾病门诊包括恶性肿瘤（放化疗期）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、肝硬化、血友病、甲状腺功能亢进或低下、慢性肾功能衰竭（CKD2-5期）、肝豆状核变性、多重耐药菌肺结核、干燥综合征等。
B类病种主要涵盖需要长期治疗和特殊管理的重大疾病，如癌症、自身免疫性疾病等，这些疾病的治疗费用较高，报销政策旨在提供更多的经济支持。
报销比例和限额
报销比例
- A类特殊疾病门诊：职工医保报销比例为85%，居民医保一档为70%，二档为80%。
- B类特殊疾病门诊：恶性肿瘤（放化疗期）和器官移植术后抗排斥治疗的费用，职工医保支付比例为90%，居民医保为85%；其余病种支付比例按就诊医院住院支付比例执行。
较高的报销比例有助于减轻参保人员的经济负担，特别是对于重大疾病患者，能够提供更有力的经济支持。
支付限额
- A类特殊疾病门诊：年度支付限额根据不同病种有所不同，例如糖尿病、高血压等年度支付限额为职工医保2000元，居民医保一档1200元，二档1500元。
- B类特殊疾病门诊：年度支付限额按住院支付限额执行，具体金额根据病种和医保类型有所不同。
支付限额的设定确保了参保人员能够在年度内获得足够的经济支持，避免因高额医疗费用而导致的经济困境。
报销流程
本地报销
- 参保人持社会保障卡、二级以上定点医疗机构出具的与申报疾病相关的资料（门诊或住院病历、疾病诊断证明、相关辅助检查资料等）到参保地医保经办机构或指定的医疗机构审核人员处办理特殊门诊申请。
- 初审合格后，填写《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审批表》，选择一家特殊疾病门诊定点医院。
- 医保经办机构根据申报和病历资料，参照相关政策规定进行审定，审定合格后享受特殊疾病门诊待遇。
异地报销
- 参保人在异地就诊时，需在就诊地选择一家定点医院，并在参保地医保经办机构备案。
- 异地就诊后，参保人需持相关证明材料回到参保地医保经办机构进行申报和初审，审核通过后由经办机构与异地医疗机构进行直接结算。
异地报销流程的简化有助于参保人员在外地就医时也能享受到医保报销待遇，提高了就医的便利性和可及性。
跨省直接结算
可结算病种
目前，全国所有医保统筹地区均能提供10种门诊慢特病相关治疗费用的跨省直接结算服务，包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎。
跨省直接结算的开通大大方便了参保人员在异地就医，减少了来回奔波和手工报销的麻烦，提高了就医体验。
乐山市的特殊门诊报销政策涵盖了广泛的病种和较高的报销比例，取消了申报时限，简化了报销流程，并支持跨省直接结算。这些措施旨在减轻参保人员的门诊医疗负担，提高他们的医疗待遇，特别是对于重大疾病患者，提供了更有力的经济支持。
乐山市特殊门诊的报销比例是多少？
根据最新的乐山市医保政策，特殊门诊的报销比例如下：
A类特殊疾病门诊
- 职工医保：报销比例为85%。
- 居民医保：
- 一档：报销比例为70%。
- 二档：报销比例为80%。
B类特殊疾病门诊
- 职工医保：报销比例为90%。
- 居民医保：
- 一档：报销比例为85%（本地）或75%（异地）。
- 二档：报销比例为90%（本地）或80%（异地）。
乐山市特殊门诊的报销范围包括哪些药品和治疗项目？
根据最新的乐山市医保政策，特殊门诊的报销范围如下：
A类特殊疾病门诊（门诊慢病）
- 报销范围：治疗期间相关的药品费。
- 具体病种：糖尿病、高血压、癫痫、帕金森氏病、精神类疾病、痴呆、席汉氏综合征、肾病综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病、心脑血管支架植入术后、脑梗塞、痛风、恶性肿瘤（非放化疗期）、儿童苯丙酮尿症（包括四氢生物蝶呤缺乏症）、风湿性心脏病、艾滋病、肺结核、肺源性心脏病。
- 特殊说明：
- 恶性肿瘤（非放化疗期）还包括相关的检查费。
- 儿童苯丙酮尿症（包括四氢生物蝶呤缺乏症）还包括相关的检查费和专用药、食品费（限0-3岁，4-14岁）。
- 艾滋病包括全血细胞计数和分类、尿常规检查、肝、肾功能检查、胸部影像学检查、血脂检查。
B类特殊疾病门诊（门诊大病）
- 报销范围：治疗期间相关的药品费、检查费、治疗费。
- 具体病种：恶性肿瘤（放化疗期）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、肝硬化、血友病、甲状腺功能亢进或低下、慢性肾功能衰竭（CKD2—4期）、慢性肾功能衰竭（CKD5期）、肝豆状核变性、多重耐药肺菌结核、干燥综合征、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症、重度骨质疏松。
- 特殊说明：
- 血友病包括止血药物及抗纤维蛋白溶解药物。
- 甲状腺功能亢进或低下包括检查及升白细胞药物。
乐山市特殊门诊的申报流程是怎样的？
乐山市特殊门诊（门诊特殊疾病）的申报流程如下：
一、准备材料
- 有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡；
- 二级以上定点医疗机构出具的与申报疾病相关的病历资料，包括门诊或住院病历、疾病诊断证明、相关辅助检查资料等；
- 近期一寸免冠标准照片2张；
- 《乐山市基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表》（可在医保科或医生处领取）。
二、提交申请
- 参保地医保经办机构或指定的医疗机构：携带上述材料到参保地的医保经办机构或指定的医疗机构提交申请；
- 异地参保人员：根据持有的近期二级以上定点医疗机构出具的病历、病情诊断证明、检验检查报告等认定资料，由认定医生协助填写“申请表”后，审核并签名，到病人服务中心盖章确认，再通过到现场或他人代办等方式在参保地医保经办机构办理特殊疾病门诊备案。
三、审核与审批
- 医院初审：医院主治医师以上的专科医生根据认定标准，填写《乐山市基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表》，审核并签名，出具病情证明书；
- 医保经办机构审批：参保人持病情证明书、相关疾病认定资料、身份证复印件、认定申请表、医保卡（医保电子凭证）到行政楼三楼医疗保障科（306）盖章、办理信息录入、完成备案。
四、享受待遇
- 审批通过：审批通过后，参保人员可在选定的定点医疗机构享受特殊门诊待遇；
- 注意事项：因系统延迟原因，当日录入系统后可能不能及时享受相应待遇。
