封存病历申请书是患者在发生医疗纠纷时，为维护自身权益，向医疗机构提交的正式申请，请求封存相关病历资料。以下是一个详细的封存病历申请书模板，以及相关法律依据、流程和注意事项。

封存病历申请书模板

申请人信息

• ​申请人姓名：
• ​性别：
• ​年龄：
• ​身份证号码：
• ​联系电话：
• ​住址：

被申请人信息

• ​医疗机构名称：
• ​地址：
• ​负责人姓名：

申请事项

• ​申请封存病历的原因：
• ​具体封存病历的范围：

承诺与要求

• ​承诺内容：
• ​要求：

封存病历的法律依据

相关法律法规

• ​​《医疗机构病历管理规定》​：规定了病历的保管、使用和封存的具体要求。
• ​​《医疗纠纷预防和处理条例》​：明确了在医疗纠纷发生时的病历封存程序和责任。

法律规定详细内容

• ​病历保管要求：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
• ​封存程序：发生医疗纠纷需要封存病历的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历可以是原件，也可以是复印件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。

封存病历的流程

封存前准备

• ​提交申请：患者或其代理人向医疗机构提交封存病历的书面申请，说明封存原因和范围。
• ​核实病历：医患双方共同核实病历的完整性和准确性，确保病历无缺页、无涂改、无伪造。

封存过程

• ​封存病历资料：将封存的病历资料放置于档案袋或塑料箱中，使用专门的病历封存条进行封存，确保封存条粘贴紧密，防止单独启封。
• ​封存清单：制作封存清单，载明所封存的各项病历资料内容，由医患双方签字或盖章，各执一份。

封存后保管

• ​保管责任：封存后的病历由医疗机构保管，保管期限一般为三年。患方或其代理人在病历封存中也可以根据实际情况只封存一年或者两年。
• ​启封条件：医疗纠纷解决后或患者在病历资料封存满三年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

封存病历的注意事项

注意事项

• ​封存范围：封存的病历应包括全部病历资料，包括主观病历和客观病历。
• ​封存程序：封存病历应严格按照法律规定和医疗机构的流程进行，确保封存过程的合法性和规范性。
• ​第三方见证：建议邀请第三方作为见证人参加封存，以确保封存过程的公正性和透明度。

封存病历申请书是患者在发生医疗纠纷时的重要法律工具，通过提交申请书，患者可以确保病历资料的完整性和真实性，维护自身权益。在封存病历时，应严格按照法律规定和医疗机构的流程进行，必要时可邀请第三方见证，确保封存过程的合法性和公正性。

封存病历的法律依据和规定

封存病历的法律依据和规定主要来自以下法律法规：

1. ​​《中华人民共和国民法典》​：

   • 第一千二百二十二条：规定了在患者受到损害的情况下，医疗机构隐匿、拒绝提供、遗失、伪造、篡改或违法销毁病历资料的法律责任。这些行为将推定医疗机构有过错。

2. ​​《医疗纠纷预防和处理条例》​：

   • 第二十四条：明确指出，发生医疗纠纷时，病历的封存应在医患双方在场的情况下进行，封存的病历可以是原件或复印件，由医疗机构保管。未完成的病历应先行封存，后续完成部分再行封存。
   • 第二十五条：规定了封存病历的保管期限为三年，若患者在封存期满后未提出解决医疗纠纷的要求，医疗机构可以自行启封。

3. ​​《医疗机构病历管理规定》​：

   • 第二十四条：详细说明了封存病历的程序，包括医患双方共同确认、签封病历复制件等。
   • 第二十五条：规定了医疗机构对封存病历的保管责任。

4. ​​《电子病历应用管理规范（试行）》​：

   • 第二十三条：对电子病历的封存程序进行了规定，要求在双方共同在场的情况下进行确认和封存。
   • 第二十四条：明确了封存的电子病历复制件的技术要求，确保其完整性和不可篡改性。

如何申请封存病历

申请封存病历的步骤如下：

1. ​提出封存要求：

   • 患者或其代理人应向医院的医务处（科）提出封存病历的书面申请。如果医院拒绝，可以向当地卫生局医政处（科）举报，要求其督促医院履行义务。

2. ​准备相关材料：

   • 患者本人需携带有效身份证件。
   • 如为代理人，需携带患者的有效身份证复印件及授权委托书，委托书应明确载明委托事项。

3. ​全面清点病历：

   • 医院准备好需要封存的病历后，患者或其代理人应核实病历页数和内容，确保所有主客观病历均已包含，避免遗漏。

4. ​填写书面申请：

   • 医疗机构通常会要求患方填写封存病历的书面申请书，并复印患方的身份证件存档。代理人需提供书面授权。

5. ​封存病历：

   • 病历资料应放置在档案袋或专用箱中，使用专门的封存条进行封存，封存条需粘贴在各个开口处，并由医患双方在封存条处签名或盖章。封存后应拍照记录封存外观。

6. ​粘贴封存清单：

   • 在封存病历的档案袋或箱子上粘贴封存清单，清单应详细记录封存的病历资料内容，并注明封存的是完整病历还是部分病历。清单由医患双方签字或盖章，各执一份。

7. ​医疗机构保管封存病历：

   • 封存后的病历由医疗机构保管，保管期限一般为三年。如患者在封存满三年未再提出解决医疗纠纷的要求，医疗机构可以自行启封。

封存病历的流程和注意事项

封存病历是医疗纠纷处理中的重要环节，以下是封存病历的流程和注意事项：

封存病历的流程

1. ​提出封存要求：

   • 患者或其代理人应向医疗机构提出封存病历的书面申请，说明封存理由。
   • 如果医疗机构拒绝，患者可以向当地卫生行政部门投诉。

2. ​全面清点病历：

   • 医疗机构准备好需要封存的病历后，患者或其代理人应及时对病历进行核实，清点病历页数和内容，确保所有主客观病历都包括在内。
   • 病历形式不仅限于纸质材料，还包括影像、切片等。

3. ​填写书面申请：

   • 患方需填写封存病历的书面申请书，并复印身份证件存档。
   • 如果是代理人，还需提供书面授权。

4. ​封存病历：

   • 病历资料应放置于档案袋或专用箱中，使用专门的封存条进行封存。
   • 封存条应粘贴在各个开口处，医患双方在封存条处签名或盖章，并拍照记录封存后的外观。

5. ​粘贴封存清单：

   • 封存清单应详细记录封存的病历资料内容，注明封存的是完整病历还是部分病历。
   • 清单由医患双方签字或盖章，各执一份。

6. ​医疗机构保管封存病历：

   • 封存后的病历由医疗机构保管，保管期限一般为三年。
   • 如患者在封存满三年未再提出要求，医疗机构可以自行启封。

注意事项

1. ​封存所有病历资料：

   • 包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、手术记录、护理记录等。

2. ​确保封存过程规范：

   • 封存应在医患双方在场的情况下进行，确保程序合法、规范。

3. ​保留相关证据：

   • 患者应保留封存病历的申请、清单等书面材料，以备后续使用。

4. ​及时封存：

   • 发生医疗纠纷后，应尽快封存病历，防止病历被篡改或遗失。

5. ​电子病历的封存：

   • 封存电子病历时，应在双方共同在场的情况下进行，确保电子病历的完整性和不可更改性。