上海市的医保政策不断调整和完善，以更好地服务于广大参保人员。以下是关于上海医保报销最新政策的详细信息。

2025年上海市医保新政策

报销比例调整

• ​城镇职工医保：门诊报销比例有所提高，在职职工一级医院报销比例由75%提高至80%，二级医院保持70%，三级医院由60%调整至65%；退休人员门诊报销统一提高5个百分点，三级医院达75%。住院报销起付线不变，报销比例按医院等级调整为一级医院95%、二级医院90%、三级医院85%，封顶线从59万元提升至65万元。
• ​城乡居民医保：普通门诊报销比例提高至60%，基层医疗机构报销达70%；住院费用报销按医院等级分级，一级医院85%、二级医院75%、三级医院65%。大病保险起付线降至1.8万元，报销比例分段提升，最高达80%。
• ​特殊群体倾斜：罕见病患者门诊及住院费用报销比例额外增加10%；失能老人居家医疗护理费用纳入医保，按服务项目报销50%-70%。

高效申请流程

• ​全程电子化：2025年新政策全面推行“一网通办”和“无感报销”，大幅简化医保业务办理流程。线上通过“随申办”APP或“上海医保公共服务平台”上传电子发票、费用清单、病历等材料，系统智能审核，3个工作日内完成结算，资金直达社保卡金融账户。
• ​异地就医备案：取消纸质备案表，通过“国家医保服务平台”APP直接申请异地就医备案，即时生效；长三角地区异地就医实现“免备案”，持社保卡直接结算。
• ​大病保险申请：符合大病保险条件的费用自动触发二次报销，无需单独申请；参保人可通过“上海医保”微信公众号实时查询大病保险赔付进度。

医保报销流程

线下办理

携带社保卡、身份证、纸质票据至社区事务受理服务中心或医保定点医院医保窗口，实行“一窗受理、当日办结”。

线上办理

登录“随申办”APP或“上海医保公共服务平台”，上传电子发票、费用清单、病历等材料（支持OCR自动识别），系统智能审核，3个工作日内完成结算，资金直达社保卡金融账户。

医保报销比例

职工医保

• ​门急诊：在职职工起付标准500元，报销比例一级医院80%、二级医院75%、三级医院70%。退休人员起付标准300元，报销比例一级医院85%、二级医院80%、三级医院75%。
• ​住院：在职职工起付标准1500元，报销比例最高支付限额63万元以下部分85%，以上部分80%。退休人员起付标准1200元，报销比例最高支付限额63万元以下部分92%，以上部分80%。

居民医保

• ​门急诊：未成年参保人员起付标准300元，报销比例一级医院70%、二级医院60%、三级医院50%。成年参保人员起付标准500元，报销比例一级医院70%、二级医院60%、三级医院50%。老年参保人员起付标准300元，报销比例一级医院70%、二级医院60%、三级医院50%。
• ​住院：未成年参保人员起付标准一级医院50元/次，二级医院100元/次，三级医院300元/次。成年参保人员起付标准一级医院50元/次，二级医院100元/次，三级医院300元/次。老年参保人员起付标准一级医院50元/次，二级医院100元/次，三级医院300元/次。

医保报销范围

职工医保

包括门诊、住院、特殊疾病、门诊慢性病、门诊特殊病种、门诊大病、门诊特殊治疗、门诊特殊检查、门诊特殊手术等。

居民医保

包括门诊、住院、大病保险等。大病保险对重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗和部分精神病病种治疗所发生的医疗费用进行再报销。

上海市的医保政策在2025年进行了多方面的调整，包括报销比例的细化、申请流程的简化以及特殊群体的倾斜政策。这些措施旨在提高医保的覆盖率和保障水平，确保参保人员能够获得更高质量的医疗服务。参保人应定期关注“上海医保”官方渠道，及时绑定家庭共济账户，充分利用个人医保账户余额为家庭成员支付费用。

上海医保报销比例是多少？

上海医保报销比例因参保类型（职工医保或居民医保）和医疗机构等级而异。以下是2025年上海医保报销比例的详细信息：

上海职工医保报销比例

门急诊报销比例

• ​在职职工：
  • 一级医院：80%
  • 二级医院：75%
  • 三级医院：70%
• ​退休人员：
  • 2001年1月1日后退休：一级医院85%，二级医院80%，三级医院75%
  • 2000年12月31日前退休：一级医院90%，二级医院85%，三级医院80%

住院报销比例

• ​在职职工：
  • 起付线1500元，报销比例85%，最高支付限额63万元
  • 超过63万元部分，由地方附加医疗保险基金支付80%
• ​退休人员：
  • 2001年1月1日后退休：起付线1200元，报销比例92%，最高支付限额63万元
  • 2000年12月31日前退休：起付线700元，报销比例92%，最高支付限额63万元
  • 超过63万元部分，由地方附加医疗保险基金支付80%

上海居民医保报销比例

门急诊报销比例

• ​60周岁及以上人员、重残人员：起付线300元，一级医院80%，二级医院70%，三级医院60%
• ​60周岁以下人员：起付线500元，一级医院70%，二级医院60%，三级医院50%

住院报销比例

• ​一级医院：85%
• ​二级医院：75%
• ​三级医院：65%

大病保险报销比例

• ​基本医保报销后个人自负费用：大病保险资金再报销60%
• ​低保、低收入家庭成员：报销比例提高至65%

上海医保报销需要哪些材料？

在上海，医保报销所需的材料根据不同的情况和需求有所不同。以下是详细的材料清单：

门诊报销材料

1. ​参保人有效身份证件​（原件及复印件）
2. ​参保人医保卡或社保卡​（原件）
3. ​门诊医疗费专用收据​（原件，需有明细清单）
4. ​相关病史资料​（如检查、化验影像报告，中药处方等，原件及复印件）
5. ​​《门急诊就医记录册》急诊附页​（原件及复印件，就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费）
6. ​​《医疗保险卡损坏告知单》​​（如医保卡报损，需提供原件及复印件）

住院报销材料

1. ​参保人有效身份证件​（原件及复印件）
2. ​参保人医保卡或社保卡​（原件）
3. ​住院医疗费专用收据​（原件）
4. ​住院期间的医疗费用清单​（原件及复印件）
5. ​出院小结​（原件及复印件）
6. ​相关病史资料​（如检查、化验、影像报告，中药处方等，原件及复印件）
7. ​​《医疗保险卡损坏告知单》​​（如医保卡报损，需提供原件及复印件）

异地就医报销材料

1. ​参保人有效身份证件​（原件及复印件）
2. ​参保人医保卡或社保卡​（原件）
3. ​急诊医疗费专用收据​（原件，需有明细清单）
4. ​相关病史资料​（如检查、化验影像报告，中药处方等，原件及复印件）
5. ​门诊医疗费专用收据​（原件，需有明细清单）
6. ​​《医疗保险卡损坏告知单》​​（如医保卡报损，需提供原件及复印件）
7. ​异地就医登记备案表​（如进行了异地就医备案，需提供）

委托他人办理所需材料

1. ​参保人有效身份证件​（原件及复印件）
2. ​参保人医保卡或社保卡​（原件）
3. ​代办人有效身份证件​（原件及复印件）
4. ​其他相关材料​（如住院发票、费用清单等）

上海医保报销流程是什么？

上海医保报销流程根据不同情况有所差异，主要包括以下几种情况：

门诊和住院报销流程

1. ​门诊报销：

   • 携带《上海市医疗保险手册》（蓝本）到指定的医保定点医院就医。
   • 医生检查后确定是否需要住院治疗。
   • 在门诊就医时，超过起付标准的费用可以按规定比例报销。具体比例为：一级医院报销70%，二级医院报销60%，三级医院报销50%。

2. ​住院报销：

   • 确认住院后，查询所在单位是否缴纳医疗保险。
   • 个人缴纳住院定金，办理住院手续。
   • 填写相关表格，如《特殊检查、治疗、贵重药品审批表》。
   • 办理出院手续时，在结算窗口直接进行医保报销，患者缴纳自费部分。

异地就医报销流程

1. ​备案：

   • 长期居住上海的外地参保人或临时来沪就医人员需提前办理异地就医备案。可以通过“国家医保服务平台”APP或“随申办”APP进行线上备案。
   • 备案后，在上海的异地联网医院可以直接刷卡结算，未备案的情况下需先自费再回参保地报销。

2. ​报销：

   • 异地就医的医疗费用，参保人可以在回参保地后申请零星报销。需提供相关材料，如身份证、医保卡、医疗费用专用收据、出院小结等。
   • 零星报销的申请应在医疗费用发生之日起的6个月内提交。

大病保险报销流程

1. ​登记：

   • 参保人需前往定点医疗机构开具《门诊大病登记申请单》，然后前往医保中心或街道医保服务点办理大病登记。

2. ​报销：

   • 办理完大病登记手续后，门诊治疗相关项目可享受门诊大病待遇。
   • 大病医疗费用在居民医保结算后，个人自负部分可由大病保险资金再报销60%。