社保重大疾病医疗补助是指参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上,为化解因大病治疗带来的巨大经济风险而建立的一种医疗补助制度。以下是相关介绍:
- 资金来源:大病保险基金从基本医保基金中划出,不再单独筹资。
- 享受条件:通常参保人员一个年度内住院和慢特病门诊合规医疗费用经过基本医保报销后,个人自付达到一定金额(起付线)后,超过部分分段、按比例享受大病保险再次报销。如合肥市参保人员个人自付达到 1.5 万元后可享受,特困人员、低保对象等医疗救助对象大病保险起付线为 7500 元。
- 报销范围:救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用,按规定也可纳入救助保障。
- 支付比例和限额:各地规定有所不同,如南京市职工医保大病保险对 1.5 万元以上至 4 万元部分支付 60%,4 万元以上至 6 万元部分支付 65% 等;居民医保 1.5 万元以上至 8 万元部分支付 60%,8 万元以上至 10 万元部分支付 65% 等。一些地区对特困人员、低保对象等医疗救助对象,报销比例会提高 5 个百分点,部分地区不设年度支付限额。重大疾病补助金每一社保年度最高支付限额一般为 15 万元左右,如合肥市大病保险年支付限额 30 万元。
- 申请流程:一般无需参保人员单独申请。参保人员在定点医疗机构就医时,只要按照正常流程结算,达到大病保险起付标准的费用由医保系统自动识别并启动报销。但对于一些依申请救助的情况,如不符合低保、特困等条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者,需要按规定流程申请。如安徽省霍邱县,需按照户申请、村评议、乡镇审核、县级医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序,实施依申请救助。