广州医保公司交的部分主要用于以下几个方面:
- 建立统筹基金:公司缴纳的大部分医保费用会进入社会医疗保险统筹基金,用于支付参保人员在住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊等就医时符合规定的医疗费用。具体如下:
- 住院费用报销:参保人员在定点医疗机构住院,起付标准以上的基本医疗费用,由统筹基金按规定比例支付。一级定点医疗机构起付标准为 400 元,二级为 800 元,三级为 1600 元。退休人员的起付标准相对较低,一级定点医疗机构为 280 元,二级为 560 元,三级为 1120 元。参保人员每次住院支付一次起付标准,连续住院治疗时间每超过 90 天需重新支付一次起付标准;因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,无需支付起付标准。
- 指定单病种费用报销:参保人员按照规定就医发生的指定单病种医疗费用,由统筹基金按规定比例支付。
- 门诊特定项目和门诊指定慢性病费用报销:参保人员患门诊特定项目、门诊指定慢性病,在规定的医疗机构就医发生的医疗费用,由统筹基金按规定比例支付。
- 普通门诊费用报销:参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊基本医疗费用,由统筹基金按规定比例支付。在职职工在三级医院的报销比例为 55%,每人每月最高支付限额为 300 元,当月有效,不滚存、不累计。
- 支付特殊医疗费用:支付参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料时,个人先自付一定比例后剩余的费用。例如,使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品,个人先自付费用比例为 5%,剩余部分由统筹基金按规定支付。
此外,公司缴纳的医保费用还用于建立职工重大疾病医疗补助基金。在一个职工医保年度内,职工社会医疗保险统筹基金对参保人员住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病及普通门诊就医发生的符合规定范围内的医疗费用,累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的 6 倍。超过这个限额后,由职工重大疾病医疗补助基金按规定标准支付,如住院、门诊特定项目基本医疗费用,由职工重大疾病医疗补助基金按 95% 的标准支付。