交通事故住院治疗一般不能通过医保报销,通常由肇事方负责赔偿。但在以下特定情况下,医保可以报销部分医疗费用:
- 个人承担部分责任:如果在交通事故中自己承担一部分责任,那么个人承担责任的那部分医疗费可由医保报销。例如,在双方有责的情况下,双方凭交警出具的事故责任认定书,按各自责任大小承担医疗费用,伤者自己应负担的医疗费用医保可以报销。
- 第三方未支付或无法确定:医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金率先予以支付。基本医疗保险基金先行支付后,便享有对第三方的追偿权。比如,肇事方逃逸一时无处可寻,或拒绝支付医疗费用,为确保伤者能够获得及时的救治,医保基金可先行支付。
- 因自身过错负全责:若是由于交通事故而负全责,即伤害是由自身的过错造成,医疗费用并不属于不应纳入基本医疗保险基金支付范围的范畴,医疗保险部门必须对医疗费用进行报销。不过,目前多数医院对于因外伤就诊的患者,会要求填写《意外伤害调查表》、签署《外伤无第三方责任承诺书》,确认伤情确为意外伤害,无工伤、无第三方责任,才可以办理医保结算。
需要注意的是,如果存在第三方侵权的情况,而伤者到医院就医时隐瞒受伤的真实原因以利用医保报销,属于骗保行为,可能构成刑事责任。