根据2025年玉溪市医保政策调整，医保报销并非所有住院情况均可报销，具体规则如下：
一、报销范围限制
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门诊费用可报销
若门诊费用符合医保目录、诊疗项目及药品标准，且属于急诊或抢救，同样可以申请报销。
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住院报销分级别
报销比例与医疗机构级别直接相关，具体标准如下：
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一级医疗机构 （如社区卫生服务中心）：起付线200元，职工医保报销95%，居民医保90%；
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二级医疗机构 ：起付线600元，职工医保92%，居民医保80%；
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三级医疗机构 ：起付线900元，职工医保90%，居民医保60%；
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市外三级医疗机构 ：起付线1200元，职工医保80%，居民医保50%。
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二、特殊政策调整
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分级诊疗政策
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市内转院 ：从二级及以下医院转入玉溪市第二人民医院，起付线补差价，职工及70岁以上居民分别按90%、60%报销；
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市外转院 ：转入市内三级医院无需转院证明，但报销比例降低。
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中医药专项支持
在玉溪市人民医院中医类科室（如中医肛肠科、针灸推拿科）住院，起付标准下调200元（如700元）。
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高龄人员优惠
70岁以上退休人员住院报销比例提高2个百分点，职工医保可达92%，居民医保90%。
三、其他注意事项
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起付线与报销限额 ：不同级别医疗机构起付线不同，且存在年度最高支付限额（如4万元），超出部分按比例报销；
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职工与居民差异 ：职工医保报销比例普遍高于居民医保，退休人员职工医保报销比例更高。
建议参保人员根据病情选择合理医疗机构，并提前确认医保目录内的诊疗项目及药品，以降低自费风险。
