职工医保的报销规则如下:
一、职工医保的报销范围
- 仅限参保职工本人使用
职工医保是个人性质的医疗保障制度,原则上仅限参保职工本人享受医疗费用报销, 不允许直接用于其他家庭成员 (如配偶、子女、父母)的医疗费用。
- 特殊政策:家庭共济功能
自2022年12月起,职工医保个人账户资金可用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构的个人自付部分医疗费用。但需注意:
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仅限支付门诊、药店门诊、住院的个人自付费用, 不可直接报销住院总费用 ;
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需通过医保平台申请开通家庭共济功能,且每个参保人每年有1.5万元额度限制。
二、职工医保不报销的情形
- 非本人就医
若家属非参保职工本人就医,医保不予报销。
- 超出报销范围
住院费用需符合医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准,且不在医保统筹范围内。
- 法律明确不报销的情形
包括应当从工伤保险基金、第三人负担或公共卫生负担的费用。
三、补充说明
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个人账户资金使用限制 :仅限支付个人自付部分,且需符合年度结余额度要求;
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异地就医 :需办理异地就医备案,按当地政策报销。
综上,职工医保 不能直接给家人报销住院费用 ,但可通过家庭共济功能支持特定情形下的个人账户资金使用。具体操作需咨询当地医保部门,确认政策细则。