根据2025年沈阳市医保政策,门诊统筹确实存在支付上限,具体如下:
一、职工医保门诊统筹
- 年最高支付限额
职工医保门诊统筹年累计最高支付限额为 49万元 (连续参保超过12个月)或 29万元 (连续参保不足12个月)。
- 月最高支付限额
-
在职职工:每月支付普通门诊待遇不超过 300元
-
退休职工:每月支付普通门诊待遇不超过 300元
-
城镇居民:每月支付普通门诊待遇不超过 100元
- 起付线标准
根据医疗机构等级不同,起付线标准有所差异(如特三级600元/年、三级400元/年等)。
二、居民医保门诊统筹
- 年最高支付限额
-
成年居民:8万元
-
老年居民:8万元
-
在校学生:12.5万元
-
未成年人:12.5万元。
- 月最高支付限额
居民医保月最高支付限额为 80元 (2025年调整后)。
- 起付线标准
每月20元(在校大学生不缴纳)。
三、其他注意事项
-
报销比例 :门诊统筹基金支付比例一般为50%-70%,具体因医疗机构等级和病种差异调整。
-
自费部分 :乙类药品、特殊检查等自费项目及超出年度限额部分需个人承担。
以上政策适用于2025年1月1日起实施的调整,与2024年保持一致。